1、此表于2004年 月 日前上报区清欠办（区清欠办地址：石化平乐路14村1号 邮编：200540）
2、如有组建工作机构等的具体文件可附后。
清 欠 机 构 名 称
| 联系地址
| 邮政编码
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负 责 人
| 职 务
| 联 系 电 话
| 手 机
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联 络 员
| 职 务
| 联 系 电 话
| 手 机
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附件2
建设工程拖欠工程款登记表
填表单位名称（盖章）：
填表时间 年 月 日
建设单位负责人签字： 填表人：
注：此表由建设单位填写。
建设项目名称
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建设项目地址
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建设单位地址
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| 建设单位
法人代表
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联系人
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| 联系电话
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建设单位上级主管部门
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被拖欠工程款企业名单
| 拖欠工程款数额 万元
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1
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2
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3
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拖欠工程款类型
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