姓 名

联系电话

身份证号码

开户银行

存折账号

申请人签名：　　　　　　　　 代办人签名：　　　　　　　　　 时间：　　年　 月　 日

发放标准

社区（村）经办人：　　　　　　 时间：　　年　 月　 日

（申请人户口簿、身份证、存折帐户复印件）

粘贴处

街镇社会事务办

（民政科）

审核

申请人年满　　周岁，同意从　　 年　 月起领取高龄津贴每月　　 元。

经办人：　　　　　　　　　　　　　　　　 盖章：

年　　月　　日

高龄

津贴

升级

记录

同意申请人从　　 年　 月起领取90-99周岁高龄津贴每月　　 元。

经办人：　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　

同意申请人从　　 年　 月起领取100周岁以上高龄津贴每月　　 元。

经办人：　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

高龄

津贴

转移

记录

　　 年　 月　 日因户籍市内转移，迁往　　　　　　　　　　　　　　　 ，从　　 年　 月起停止发放高龄津贴。

经办人：　　　　　　　　　　　　 区（县市）　 街（镇）社 会 事 务 办（民 政 科）盖章

年　　月　　日

　　 年　 月　 日因户籍市内转移，迁至　　　　　　　　　　　　　　　，经审核，同意从　　 年　 月起发放高龄津贴每月　　 元。

经办人：　　　　　　　　　　　　 区（县市）　 街（镇）社 会 事 务 办（民 政 科）盖章

申请人（代办人）签字：　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

高龄

津贴

暂停

记录

申请人从　　 年　 月　 日离开居住地　　　　　　　　　　　　　　　 后。音讯全无，至今已满180日，根据有关规定，从　　　年　 月起停止发放高龄津贴。

经办人：　　　　　　　　　　街（镇）社 会 事 务 办（民 政 科）盖章

年　　月　　日

高龄

津贴

重新

发放

记录

申请人从　　 年　 月　 日音讯全无，停止发放后重新出现，根据有关规定，经审核，同意从　　　年　 月起发放高龄津贴。

经办人：　　　　　　　　　　街（镇）社 会 事 务 办（民 政 科）盖章

年　　月　　日

高龄

津贴

注销

记录

　　 年　 月　 日因申请人亡故，从　　 年　 月起停止发放高龄津贴。

经办人：　　　　　　　　　　街（镇）社 会 事 务 办（民 政 科）盖章

年　　月　　日

　　 年　 月　 日因申请人户籍迁出本市，从　　 年　月起停止发放高龄津贴。

经办人：　　　　　　　　　　街（镇）社 会 事 务 办（民 政 科）盖章

年　　月　　日