局长：　科长：　复核：　制表：

　　属于由上级公告机关公告的个体工商户和其他个人欠税情况报告表

　　编报机关：（公章）　　　　　编报日期：　　　年　　　　月　　　 日　金额单位：元

业户名称	纳税人识别号	业主姓名（其他个人的姓名	居民身份证或其他有效身份证件号码	经营地点	欠税余额情况			当年新增欠税金额合计
					欠税税种	欠税余额（或欠税余额合计）	截止时间

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