编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

166

患者唯一标识管理

1、医院应对患者实行医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码或病历号等的其中一项标识管理。（1分）

2、使用条形码管理。（1分）

1、查看相关资料，询问护士、患者。

2、实地查看。

167

诊疗活动中严格执行“查对制度”

1、至少同时使用姓名、年龄、床号等其中的2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（1分）

2、各临床科室、医技科室、药房等在标本采集、发药、用药、输血或血制品、发放特殊饮食时，有对患者身份确认方法和核对程序，严格执行查对制度。（1分）

1、查看相关资料，实地查看，询问相关医务人员、患者。

2、随机抽查2个科室。

168

有创诊疗前告知

在任何有创诊疗活动（包括介入治疗）前，实施者必须亲自对病人或其家属进行告知。（2分）

随机抽查2份有创诊疗患者病历。

169

关键流程的患者识别措施

医院急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室等严格执行识别管理流程和交接规范，有详细的转科交接登记记录。（2分）

实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员。

170

“腕带”标识的使用

应对所有住院患者建立腕带标识制度与操作程序。重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。（2分）

实地查看相关科室。

查看腕带标识内容是否清晰、项目是否规范。

171

职能部门落实督导职能

医院相关职能部门（医务处、护理部、门诊部）有履行督导职能的制度。（2分）

查督导记录。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

172

常规诊疗的医嘱

1、制定并执行医嘱的相关规定。常规诊疗活动以书面方式下达医嘱。（2分）

2、相关职能部门在住院病历检查时，对医嘱的执行情况有考评记录。（2分）

1、实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员。

2、查看相关资料。

173

特殊情况下的医嘱

1、有口头医嘱的相关管理制度。（2分）

2、护士应对口头医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。（2分）

1、查看相关资料，询问相关医护人员。

2、模拟考核1名护士。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

174

手术患者、手术部位的标识

1、对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定。（2分）

2、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。（1分）

1、实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员。

2、实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员。

175

择期手术术前管理及评估

1、有围手术期管理的制度与可执行的工作流程。（1分）

2、 完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱。（1分）

3、 手术医师均知晓，对执行情况有监督。（1分）

1、实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员。

2、实地查看，查看相关病历资料。

3、实地查看，查看资料，询问相关医护人员。

176

手术安全核查、风险评估制度

1、 有切实可行的手术安全核查、风险评估制度。（1分）

2、 严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名。（2分）

3、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。（1分）

1、查看相关资料，询问相关医护人员。

2、实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员。

3、实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

177

特殊药品的使用与管理

1、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度，对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理，对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置。

2、有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法。

3、对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。　　　　　　　　　　　　　　　 （共5分）

1、实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员。

2、实地查看，查看相关资料。

3、实地查看。

任何一项不合格扣2分，扣完为止。

178

在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签名确认

1、所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有执行者签字。

2、有药师审核处方或用药医嘱的制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口；开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。

3、制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。

4、建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

5、临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。　　　　　　（共5分）

1、查看医嘱单，询问护士。

2、实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员。

3、查看相关资料，询问相关医务人员。

4、查看相关资料，询问相关医务人员。

5、查看相关资料，询问相关医务人员。

任何一项不合格扣2分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

179

“危急值”管理制度

1、确定“危急值”项目及范围。

2、制定“危急值”管理的相关制度和程序。

3、临床实验室应定期与临床医生进行商讨，建立“危急值”检验项目表，并加以确定和完善。

4、定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。　　　　　　　　　　　　　　　　　　（共3分）

查看相关资料，询问医、护、技人员各1名。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

180

“危急值”报告管理

1、医技人员应知晓本科室有“危急值”的报告项目及其内容。

2、医技人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医护人员。

3、保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并有记录。

（共4分）

1、询问相关医技人员。

2、模拟考核1名医技人员。

3、查看相关资料，询问相关医技人员。

任何一项不合格扣2分，扣完为止。

181

“危急值”接获管理

1、接获患者“危急值”报告，必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供相关医师使用。

2、接获“危急值”后，有处理情况的记录。

（共3分）

1、询问相关医护人员

2、查看相关资料，询问相关医护人员。

任何一项不合格扣2分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

182

跌倒、坠床及其他意外事件的预防管理

1、患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录，高危患者需定期评估。

2、主动告知病人及家属跌倒、坠床危险及预防措施。

3、有预防跌倒/坠床的设施和具体措施。

4、有对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训，并有记录。

（共3分）

1、查看护理记录。

2、查看相关资料，询问护士、患者。

3、实地查看，查看相关资料，询问护士、患者。

4、查看相关资料。

任何一项不合格扣2分，扣完为止。

183

跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理

1、制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程.

2、制定处理预案并有案例记录。　　　　　 （共2分）

1、查看相关资料，询问护士。

2、查看相关资料，询问护士。

任何一项不合格不得分。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

184

医疗安全（不良）事件的主动报告制度

1、建立医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度。

2、建立主动报告医疗安全（不良）事件的途径。

3、重大医疗事故争议必须立即报告医务（教）科，医院必须在6小时内上报卫生行政主管部门。

4、有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训内容。

5、有非处罚性不良事件报告记录。

6、有激励措施鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件。

（共5分）

查看相关资料，询问相关医务人员。

任何一项不合格扣2分，扣完为止。

185

医疗安全（不良）事件的持续改进

1、有利用信息资源改进医疗安全工作计划、具体改进措施和记录。

2、对改进措施的执行情况进行评估和督查。

3、全院性医疗安全教育或法律知识一年2次，卫技人员听课率达到90%。

4、每季度有全院医疗安全改进措施，并有记录。

（共5分）

查看相关资料，询问相关医务人员。

任何一项不合格扣2分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

186

制度与宣教

1、制定患者参与医疗安全活动的有关规定。

2、为患者及其家属提供参与医疗安全活动的知识。

3、向患者说明提供真实病情和有关信息的重要性。

（共3分）

查看相关资料，询问患者。

任何一项不合格扣2分，扣完为止。

187

鼓励措施

1、鼓励患者在接受介入或手术等有创诊疗前主动提供身份识别、手术部位确认、药物使用等信息。

2、鼓励患者主动获取安全用药知识。

（共2分）

查看相关资料，询问患者。

任何一项不合格不得分。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

188

病历质量管理组织与制度

1、成立院、科二级病历质控组织，医院有专门的病历质量管理部门。（1分）

2、制定病历书写、管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。（1分）

1、查看文件。

2、查看文件、培训、教育记录。

189

门、急诊病历书写、保管与质量控制

1、按规定书写门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、急诊抢救病历、EICU及急诊病房住院病历。（2分）

2、定期对门急病历进行质量评价、考核，有持续改进意见。（1分）

1、现场检查运行病历各2份。

2、查看评价、考核、改进记录。

190

住院病历书写与质量控制

1、按规定书写住院病历。（1分）

2、院、科两级病历质控组织定期对归档病历进行评价、考核，有持续改进意见。（1分）

3、院、科两级病历质控组织定期对运行病历进行评价、考核，有持续改进意见。（1分）

1、现场检查运行病历10份。

2、查评价、考核、改进记录。

3、查评价、考核、改进记录。

191

电子病历应用规范

实行电子病历的医院应符合《电子病历基本规范（试行）》 的要求。（2分）

现场检查。

192

病历格式和项目统一

病历的格式和项目符合全省统一的标准。

（5分）

抽查20份病历，临床专科6个，每科2份；死亡病例2分；ICU病历2份；内外系统疑难病历4份。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

193

教学师资、设备设施和管理

1、医院提供正式文件表明是医学院校的附属医院或教学医院，有连续 5年以上的学生培养计划。（2分）

2、设有专门部门和专职人员负责教学管理工作，有临床教学工作方案，有教学质量监控、评估办法和持续改进措施。（2分）

3、教学师资、设备和设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。（2分）

1、查阅相关资料。

2、查阅相关资料。

3、查教学场所；查多媒体投影机、教学光盘、图表、模型等教学设备清单。

194

本科及以上医学生的临床教学

1、医院应成立内、外、妇、儿、护理教研室，各教研室有年度教学工作计划、实施记录和总结。（2分）

2、理论教学和教学查房任务应由高级职称人员承担。（1分）

3、临床带教任务由中级以上职称人员承担。（1分）

4、医院提供年度本科生见习、实习的人数不少于50人。（2分）

1、查阅相关资料。

2、查大课课程表、教学查房记录。

3、查临床带教记录，每1－2周应有一次。

4、查阅相关资料。

注：能够培养研究生的学科数量在10个以上加2分。

195

住院医师规范化培训和下级医院医师培养

1、医院为省卫生厅批准的住院医师规范化培训基地。（2分）

2、有住院医师规范化培训的制度、工作方案和实施记录；师资与经费落实。（2分）

3、有住院医师规范化培训的个人档案。（2分）

4、住院医师规范化培训合格率达到100%。（2分）

5、承担下级医院的骨干医师培训工作，有管理制度、培训质量评价方法和改进措施。（1分）

6、指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。（1分）

1、提供省卫生厅批准文件证明。

2、查近三年来的本院和接收外院住院医师进行规范化培训的情况记录，并组织10名正在进行培训的医师座谈。

3、查阅相关资料。

4、查阅相关资料。

5、查阅相关资料。

6、查阅相关资料。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

196

继续医学教育工作

1、根据卫生部、人事部的《继续医学教育规定（试行）》，制定本院的卫生专业技术人员继续教育制度、计划、总结。（1分）

2、医院应有继续医学教育的必要资源（如经费、设施、设备等）投入。 （1分）

3、卫生专业技术人员继续教育应有登记制度、学分制及年度考核。中、高级职称人员继续医学教育学分达标率不小于90%。（2分）

4、医院应承担国家级、省级继续教育项目并认真组织实施。（1分）

5、医院应有经常性的院内学术报告、讲座等。（1分）

6、业务科室坚持至少每两周一次的业务学习。（2分）

1、查阅相关资料。

2、查阅相关资料。

3、查阅相关资料。

4、查看举办国际性或全国性、全省学术会议资料，查看继续教育项目证明资料。

5、查登记和参加人数统计。

6、查阅相关资料。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

197

科研工作的制度和办法

1、有科研工作管理制度和计划，并认真落实立项论证、实施监控、进程督促、总结评价。（2分）

2、有支持医务人员参与科研工作的办法和激励措施，并提供适当的经费、条件与设施，每年投入教学科研的经费不小于医院业务收入的3％。（3分）

1、查阅资料。

2、查阅资料。

198

科研项目和成果

1、医院通过努力创造条件，承担各级各类科研项目，获得基金资助，开展科研工作。（2分）

2、科研项目应按照计划书的要求进度分步完成，按时结题，并做好经费管理。（2分）

3、完成的科研项目应进行成果鉴定并努力获得奖励。（3分）

4、医院应认真总结临床和基础研究成果，发表专业论文。（3分）

1、查资料，近3年来获得地厅级以上立项的课题不少于10项，否则此项不得分。

2、分别查看3项在研和结题的项目档案。

3、查近三年资料，获省部级二等以上科技奖励不少于4项或地厅级二等以上奖励不少于6项

4、近三年第一作者或通讯作者为本院的论文数量：核心期刊不少于100篇，统计源期刊不少于200篇，SCI论文不少于6篇。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

199

科研成果转化应用

医院有将研究成果转化为实践应用的激励政策，并取得成效。（2分）

近3年获得国家专利不少于3项，成果推广应用不少于5项，临床科研项目获地厅级二等以上奖励不少于3项，查证明材料。

200

药物临床试验

1、依法取得国家药物临床试验机构的资质。（1分）

2、取得国家药物临床试验机构的专业科室能够按照GCP规范要求开展临床试验。（2分）

1、查阅资料。

2、查阅资料记录。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

201

手术分级管理制度

1、医院有手术分级管理制度和各科手术分级目录，有每位手术医师的分级授权资格登记。

2、科室能执行分级授权管理制度，责任到人，手术通知单、手术记录与手术医师资格分级授权名单必须保持一致。

3、医院有手术医师能力评价与动态调整授权的机制。

（共4分）

查阅资料。

任何一项不合格扣2分，扣完为止。

202

患者病情评估与术前讨论制度

1、病情评估制度：根据症状、体征、辅助检查资料，明确临床诊断和手术指征，制定手术治疗方案，在病程记录中分析拟行手术的风险与利弊、可能出现的问题与对策等。

2、术前讨论制度：对三、四级手术要进行手术前讨论并记载于病历中。

（共3分）

抽查10份手术病历。

任何一项不合格扣2分，扣完为止。

203

手术知情同意制度

1、手术前应由手术者向患方告知术前诊断、手术目的和风险（可能出现的并发症和防范措施）、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

2、肿瘤手术如果需要根据术中冰冻病理诊断来决定手术方式的，手术前要向患方充分说明（包括冰冻病理诊断可能的误差）。

3、需要使用血与血制品的，手术前应向患方充分说明风险和利弊，以及其它可选择的办法。

4、手术、输血等知情同意书应按规定签署。术中变更手术方式要充分说明理由、上级医师意见，并告知病人签署知情同意书。

（共2分）

同上。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

204

重大手术报告审批和急诊手术管理

1、应建立和完善重大手术报告审批制度与流程，有书面记录表明相关科室和手术医师严格遵循。

2、应建立和完善急诊手术管理制度与流程，有书面记录表明相关科室与手术医师严格遵循。　　　　　　　 （共2分）

同上。

任何一项不合格不得分。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

205

手术记录和切除标本管理

1、手术医师在术后 即时完成术后首次病程记录；24 小时内完成手术记录。

2、术后首次病程记录和手术记录按照《病历书写基本规范》的有关规定执行。

3、手术切除的离体组织必须做病理学检查。

（共3分）

抽查10份手术病历。

每一份任何一项不合格扣0.5分，扣完为止。

206

手术后治疗、观察与护理

1、每一手术后都有医疗、护理计划，在病历中证实。

2、手术后医嘱必须由手术医师或其授权委托的医师开具。

3、每一位患者手术后的生命指标监测结果记录病历。

4、病理结果报告存病历之中，当与术后诊断不一致时，需进行病例讨论，其结果有记录。

5、在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术、或放化疗等。

6、预防手术后并发症的具体措施到位，大型手术有“深静脉栓塞”预防的医嘱。

（共3分）

同上。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

207

手术质量评价管理制度

各手术科室的质量管理组织要定期分析影响手术质量与安全的因素，开展手术质量评价，对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进控制体系。（3分）

查阅相关资料。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

208

麻醉医师资质与分级管理

1、严格执行各级麻醉科医师职责和权限制度，医院对麻醉与镇痛操作实行分级与授权管理。

2、麻醉科医师、护士经过严格的专业理论和技术培训，经考核合格，1990年以后参加工作和2004年以后晋升主治医师职称的麻醉医师必须具有岗位培训合格证书，且必须在从事麻醉二周年内完成培训。

3、麻醉科医师具备中级以上专业技术职务任职资格后才能独立实施麻醉，住院、进修、实习医师必须在上级医师指导下工作。

4、麻醉科医师人数按手术科室核定床位数：手术台数：医师数＝30：1：2配备。

5、建立麻醉科医师执业能力评价制度，每年一次。（共5分）

1、查医院相关文件、登记本和记录单，了解职责和权限实施情况。

2、麻醉科医师检查岗位培训合格证书，麻醉科护士检查医院培训记录。

3、查排班表及手术安排表，并实地抽查1间手术室。

4、查医院资料，核对医师人数。

5、查医院评价记录。

任何一项不合格扣2分，扣完为止。

209

麻醉与镇痛前后病情评估

1、建立并执行十项工作制度，执行情况按规定记录。

2、制定麻醉与镇痛前病情评估制度、流程，制定麻醉计划或方案，并详细记录于术前访视单。

3、对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

4、向患者、家属或其他委托人说明麻醉与镇痛方案的风险、益处和其它可供选择的方案，并签署知情同意书。

5、实施术后随访制度，做好随访结果记录。（共4分）

1、查八本记录本内容及质量，实地考察逐项逐条对照检查。

2、抽查10份病历，查术前访视记录，内容逐项检查评审，访视病人5人。

3、查疑难危重病例讨论记录。

4、抽查10份病历，查术前知情同意书，访视病人5人。

5、抽查10份病历，查术后访视记录，访视病人5 人。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

210

麻醉与镇痛操作记录

1、按规定使用全省统一的麻醉记录单，做到填写清晰、完整、真实，无涂改，正付页一致。使用电子麻醉单记录系统者，其内容应涵盖全省统一的记录单内容。

2、麻醉期间管理、诊断与处理准确，麻醉效果Ⅰ级成功率≥ 95%。

3、非住院患者麻醉，按规定使用全省统一的麻醉小结单，填写规范、完整、真实，无涂改。

4、麻醉过程中的意外与并发症处理过程，应该得到上级医师的指导，并记录于病历/麻醉记录单中。　　　　（共3分）

1、抽查10份病历，查麻醉记录单，逐项检查评审，填写规范。

2、查10份麻醉记录单，含5份重大危重手术。

3、查10份非住院病人的麻醉小结单。

4、按《差错、事故、重大并发症记录本》记录，查5份发生麻醉意外或并发症的麻醉记录单。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

211

麻醉后复苏管理

1、麻醉后恢复室床位数与手术间数比按1：3配置；每间恢复室至少按床位数3：1配备麻醉机（或呼吸机），配备抢救用药及设备。

2、每张恢复室床位都要配备吸氧、吸痰设备，监测无创血压、心率和脉搏血氧饱和度等生命体征。

3、麻醉后恢复室至少配备一位能独立实施麻醉的麻醉医师。

4、麻醉后恢复室有书面的入室和出室标准，进、出麻醉术后复苏室的时间、恢复室内监护结果和处理都需记录在恢复室记录单上。　　　　　　　　　　　　　　　　 （共2分）

1、实地考察床位与设备配置。

2、实地考察设备配置。

3、实地考察人员配置，查排班表。

4、实地查看书面标准，查10份恢复室记录单。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

212

疼痛门诊及手术室外麻醉工作

1、制定术后急性疼痛、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗的指南或常规。

2、麻醉科医师严格按照操作规范进行镇痛治疗，正确评价镇痛治疗效果，做好随访，并记录 。

3、建立疼痛门诊，设置规范的疼痛治疗室。

4、严格按照规范开展手术室外麻醉工作，每台麻醉配备两名麻醉医师，麻醉及抢救药品、设备符合规范要求。　（共3分）

1、查看相关书面档案文件。

2、查镇痛药物配方，查10份术后访视记录，访视病人5 人。

3、实地考察疼痛门诊。

4、实地考察设备及人员配置，查看排班表。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

213

建立并执行麻醉质量管理制度，开展质量评价与持续改进

1、成立麻醉质量与安全工作小组，并有工作记录。

2、建立麻醉质量管理数据库，对麻醉质量进行定期评价，持续改进。

3、及时上报季报表，参加规定的室间质量评价，评价结果达到要求。

4、实施麻醉不良事件无责上报制度，定期分析、持续改进。

（共3分）

1、查小组人员组成记录及工作记录。

2、查看数据库记录及评价记录。

3、查4个季度上报资料，采访各类人员5人，了解季报准确性。

4、查不良事件上报记录，查讨论记录。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

214

重症医学科的病房设置

1、床位使用率不超过85%。

2、每床使用面积≥15平方米，每床间距离≥1米。

3、医疗区域、医疗辅助区域、污物处理区域和医务人员生活辅助区域分开，物流方式合理，符合医院感染控制的要求。

具有良好的通风、采光、照明及空气净化条件，医疗区域内的温度应维持在（24±1.5）℃。

建筑装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电，容易清洁、符合防火的要求。

（共5分）

1、现场查看，查记录。

2、查资料，现场查看。

3、现场查看。

任何一项不合格扣2分，扣完为止。

215

重症医学科人力资源配置和人员资质

1、医师与床位数之比应大于0.8：1，在岗护士与床位数比例大于3：1。

2、科主任与护士长必须在ICU工作三年以上。

3、经过省级及以上的专业理论和技术培训并考核合格（或获得重症医学专业执业证书）。

（共3分）

1、现场查看，查相关记录。

2、查看相关记录。

3、查看培训记录、执业证书。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

216

重症医学科医护人员基本技能要求

1、医护人员的基本技能应达到卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》的相关要求。

2、住院医师应参加住院医师规范化培训，主治医师以上每年至少参加1次省级或以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习。

（共3分）

1、现场抽查考核。

2、查看相关记录。

任何一项不合格扣2分，扣完为止。

217

重症医学科患者的病情评估和转入转出标准

1、制定收治重症患者的范围与标准、转出重症医学科的标准与流程，保障重症医学科的患者出口通畅。

2、对重症患者实行疾病严重程度评估，用于评价重症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。

（共3分）

1、查看相关文件。

2、现场查看。

任何一项不合格扣2分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

218

重症医学科基本设备与药品配置

1、重症医学科的基本设备、药品配置应达到卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》的相关要求。重点查呼吸机、床旁监护系统、设备带或功能架、心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救车、纤维支气管镜、升降温设备等，各种设备必须保持完好启用状态。

2、医院有设备、药品的应急调配制度与流程。定期评价对紧急事件处理的反应性。

3、医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。

4、床单元设施设备配置符合《重症医学科建设与管理指南》要求。

（共3分）

1、现场查看。

2、现场抽查。

3、现场抽查考核呼吸机、除颤仪的使用。

4、现场检查。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

219

重症医学科医疗质量和安全管理

1、设立ICU质量控制与安全管理小组，并有工作记录。

2、建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行。

3、重症医学科的患者由重症医学科医师负责管理，患者病情治疗需要时，其他专科医师应及时提供会诊。

4、对高风险技术操作实行授权，并定期进行评估与再授权。

5、重症医学科有明确的质量与安全指标，如非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、导管相关性血行感染发生率（每千导管日CRBSI的发生率）、导尿管相关性感染发生率、重症患者死亡率、重症患者压疮发生率、非计划性拔管例数。

6、定期评价质控指标，重视重症医学质控中心的检查和指导，提出持续改进的具体措施。

（共3分）

1、查相关记录。

2、现场抽查。

3、现场查看病历。

4、查相关记录。

5、查相关记录。

6、查相关记录。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

220

感染病科的设置及规章制度

1、设置感染性疾病科，包括传染病门诊、肠道门诊、发热呼吸道门诊等，设有单独挂号、候诊、一般三大常规检查和药房、收款等。（2分）

2、医院感染科病房及门诊的通道和辅助设施设置应符合卫生部规定和当地卫生行政部门要求，应三区分界清楚。（2分）

3、贯彻并严格执行《传染病防治法》、《传染病疫情上报制度》、《消毒隔离制度》。（2分）

4、感染科应建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。制定并执行传染病诊疗常规。（2分）

5、加强传染病相关法律法规知识的培训。（1分）

1、查文件、科室设置，现场查看。

2、现场查看。

3、查疾控检查资料。

4、查制度、操作规范，督查记录及整改措施。

5、查培训记录。

221

传染病疫情报告工作

1、专门部门和人员负责传染病疫情报告工作。（2分）

2、有网络直报系统。（1分）

3、法定传染病报告率100%，及时率100%。（1分）

1、查资料并询问。

2、查询网络系统。

3、查疾控检查资料。

222

传染病患者入出院管理

1、制定传染病患者的收治范围和出科标准。（1分）

2、对入住感染科的患者实行疾病分类评估，实行分诊分住。（1分）

1、查资料并抽查出院病历核查。

2、现场查看。

223

传染病知识的培训及技术准入

1、对感染科医师和护士实行传染病防治知识、诊疗常规、技术能力和新发传染病知识的培训。（1分）

2、“人工肝”及“肠道门诊”人员持证上岗。（1分）

1、查培训资料并现场考核。

2、抽查医护人员上岗证。

224

传染病质量监控管理与定期评价

1、设立传染病医疗质量和安全管理工作小组，并有开展工作的记录。（1分）

2、加强对感染科的医疗质量管理与评价，医疗、护理、医院感染等管理部门能履行日常监管职能，有记录并持续改进。（1分）

3、制定意外感染事件的防范措施及应急处理预案。（1分）

1、查文件、记录。

2、查管理部门检查记录及改进工作措施。

3、查看资料。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

225

中医科的设置

中医诊疗科室的设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》。

1、中医病床床位数不低于医院标准床位数的5%。

2、每床至少配备0.4名中医类别医师和0.4名护士。

3、设立中医门诊，开设中医专业不少于3个。

（共3分）

查阅资料并现场查看。

任何一项不合格扣2分，扣完为止。

226

中医特色医疗服务

中医科应实施辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。（2分）

现场查看并抽查5名护士考核中医护理基本操作。

227

中药房与中药煎药室

1、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》，有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。

2、煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。

3、煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。

（共3分）

现场查看。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

228

中医科质量管理

1、三级医院中医临床科室主任应当具有中医类别副主任医师以上专业技术职务任职资格。

2、主管中医病房的护士长应当系统接受过中医药知识技能岗位培训，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。

3、执行中医药行业标准规范，并制定各项规章制度，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

（共2分）

查阅资料和病历。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

229

康复科布局、设备设施和专业人员

1、布局、设备设施符合《康复医学科建设与管理指南（试行）》的要求。康复病床数占医院总床位的2%以上。

2、配备足够数量，受过专门训练，掌握康复医学的基本理论知识和基本操作技能（包括中医药），具备独立工作能力的医护人员。

3、有固定的康复治疗师（应配备中医药康复师），康复医学科应当有固定的康复护士，且不少于在岗护士的50%，责任护士必须经过专门培训。

4、无障碍设施符合要求。　　　　　　　　 （共5分）

1、查工作报表，现场查看床位及设施。

2、查人事名册，抽考2人。

3、查人事名册，执业证书及培训记录。

4、现场查看。

任何一项不合格扣2分，扣完为止。

230

康复科工作制度

1、制定收治范围与出科标准。

2、评定、治疗室必须有登记制度。

3、每项评定、治疗项目必须注明注意事项。

4、评定、治疗室配备必要的急诊处理设备及药物。

5、仪器、设备、器械必须有专人负责、登记。　（共4分）

1、查资料，抽查病历及科室登记记录。

2、查制度及登记记录。

3、查记录。

4、现场检查。

5、查记录并现场核对。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

231

康复科诊疗规范与人员培训

1、建立康复诊疗制度、技术操作规程、质量控制标准，并严格执行。

2、实施康复医学教育和继续教育制度，专业技术人员均应接受康复医学培训，持证上岗。　　　　　　　　 （共3分）

1、查制度及操作规程，有改进措施。

2、查培训记录、学分证明及上岗证。

任何一项不合格扣2分，扣完为止。

232

出院患者的出院医嘱和康复指导意见

1、医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。

2、管床医师、责任护士根据病情给予服药指导、康复训练指导等服务。

3、做好出院病人家庭环境改造及就业指导。

4、建立与完善住院患者出院后的随访与指导。

5、病人如转结对的社区服务中心，能为结对的社区服务中心医师提供治疗建议方案，并有相应的记录。　　　（共3分）

1、查制度、出院登记及改进措施。

2、询问患者及家属。

3、询问患者及家属。

4、查出院登记及随访记录。

5、查协议书及记录。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评价项目

评价要点和分值

评价方法

实际

得分

233

血液透析室设立

必须设立血透室，经卫生行政部门验收合格并批准诊疗科目登记。（1分）

查阅资料并现场查看。

234

血透室分区与布局

1、分区：严格区分清洁区、相对污染区和污染区。各区间有缓冲带。（2分）

2、三通道：病人通道、医务人员通道、污物垃圾通道。通道间无交叉。（2分）

3、隔离透析间：血液传染病透析患者设立分布合理隔离透析离间。（2分）

4、透析单元：1个单元实际占用面积不小于 3.2平方米。床间距计算不小于 0.8 米。（ 0.5分）

现场查看。

235

血透室人员配备

1、医师：独立建制的血液透析科应当至少配备3 名肾病内科专业执业医师，并实行三级医师负责制；有透析病房的按住院相关规定执行；设置在其他科室内的血液透析室，至少有 1 名副高以上医师负责，2名以上医师管理日常工作。（3分）

2、护士：护士与运行透析机的比例不低于1：5。（2分）

3、技师：至少配备1名，相应专业中专以上学历，有透析机维修培训及实践经历；熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术。（0.5分）

4、医师、护士、技师必须具备 3月以上专业工作经历或培训经历。 （1分）

1、现场查看。

2、查阅人事处档案，了解执业医师、护士和技师的资格证、培训证明、进修证明。

236

血透室设备和设施

1、透析机：至少10台以上运转正常；每台透析机都应建立工作档案。（2分）

2、有急诊透析机备用，乙肝、普通透析各一台。（1分）

3、独立拥有心电除颤仪、简易呼吸器、抢救车。（1分）

4、水处理室面积应为水处理机占地面积的 1.5 倍以上；水处理设备应建立工作档案。（0.5分）

5、具备双路电力、水供应。（0.5分）

现场查看。设备工作档案内容至少包括机器的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运转和维修记录。