编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

112

医疗质量管理和持续改进方案

1、有医疗质量管理和持续改进实施方案。

2、有医疗质量管理考核体系和管理流程。

3、有关键环节（危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室）管理标准与措施。

4、对存在的质量问题、存在缺陷的工作流程有分析和改进措施。　　　　　　　　　　　　　　　　　　（共2分）

1、查资料。

2、查考核标准与流程。

3、查关键环节与重点部门管理措施，实地查看。

4、查检查分析报告及改进措施。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

113

质量管理制度、操作规范、诊疗指南

1、制定质量管理相关规章制度、临床技术操作规范、临床诊疗指南及常规等规范性文件，并及时完善。

2、组织对规范性文件进行培训，并有记录。

3、医疗、护理管理部门、临床科主任、护士长定期与不定期督查核心制度执行情况，及时发现医疗质量缺陷和安全隐患，能即时用于对管理工作的改进，有记录。　　　（共2分）

1、查相关制度、操作规范及修订情况。

2、查培训记录，要求90%以上参加。

3、查检查记录、针对性的整改措施，现场检查。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

114

“三基”、“三严”训练和考核

1、医院应坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核，制定相关培训制度。（2分）

2、医院及科室应定期组织卫生技术人员进行“三基”水平考试，保证全员达标。（6分）

1、查阅培训制度和记录，中级职称和以下人员培训率100％。

2、查阅考试成绩登记，不合格扣1分；随机抽考30人，取平均分按5分制折合。

115

医疗风险防范与医疗安全（不良）事件报告

建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

1、医院制定有医疗风险防范和控制的管理方法（包括：医疗风险识别、分析、评估，风险处理和风险监控等）。

2、医院建立了医疗风险防范和控制工作流程，并按工作流程进行医疗风险防范和控制的管理。

3、医院有对全体卫生技术人员实施医疗风险防范和控制技能的培训计划，并按计划实施培训。（1分）

4、职能部门对安全隐患有定期的检查与分析，并提出对应管理措施。　　　　　　　　　　　　　　　 （共2分）

1、查资料。

2、查工作流程及现场检查。

3、查记录，抽查医务人员2人询问。

4、查记录及整改措施，有改进实例。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

116

质量管理理论和工具的应用

1、至少掌握2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，参与质量改进活动。

2、实施临床和管理流程的改进工作，有多部门参与质量改进项目的实证。

3、临床、医技科室有完整的质量检查记录，并用于本部门的持续改进。

（共2分）

1、查资料，抽查2名管理人员询问。

2、查资料及会议记录。

3、查科室记录，有改进措施。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

117

全员医疗质量和安全教育

1、定期将质量、安全管理与改进的信息向全院员工传达，提高员工的知晓程度。

2、医院对科主任和护士长重点培训，科室对员工培训。

3、每次培训和信息传达均有内容记录和人数统计，参加率90%以上。

（共2分）

1、查会议记录或院内网资料。

2、查2级培训记录。

3、查记录。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

118

医疗质量控制、安全管理信息数据库

1、有专门的职能部门收集和处理数据，做到集中归口管理。

2、职能部门测量、监控的数据至少包括：⑴ 合理使用抗生素和其它药品；⑵ 合理使用血和血制品；⑶ 围手术期管理与手术分级；⑷ 各类手术操作；⑸ 麻醉操作；⑹ 医院感染的控制、监测和报告；⑺ 病历内容的缺陷；⑻ 医疗纠纷；⑼ 医疗护理差错；⑽ 病人满意度。

3、职能部门有上述数据分析比较的资料，分析比较资料包括：⑴ 院内科室之间的纵向比较；⑵ 与公布的标准的比较；⑶ 与期望目标的比较；⑷ 必要时，与其它医院间的比较。

4、医院有将比较后的数据用于质量改进工作的分析报告实证。

（共2分）

1、查资料，现场检查。

2、查分析报告，资料完整并有改进措施。

3、查阅资料。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

119

医疗技术开展的条件

1、医疗技术临床应用有法律法规和部门规章为依据，符合本院核准的诊疗科目范围。有指定的职能部门负责管理。（1分）

2、医疗技术临床应用符合医学伦理原则，新技术、新项目有医学伦理委员会审核批准的报告。（1分）

3、按照《医疗技术临床应用管理办法》，做好第一类医疗技术的全面梳理和档案管理，并且按照规定进行第二、三类医疗技术临床应用的审核申报工作。（3分）

4、对手术和介入等高风险性诊疗技术实行分级管理制，并且明确各位医师的资质，动态调整。职能部门应有督查记录。（1分）

5、开展科研项目按照规定审批，实行全程质量管理，并充分尊重患者的知情权和选择权。（1分）

6、不得应用未经批准或已经废止、淘汰的技术。（1分）

1、查制度等资料。

2、查资料。

3、查资料。

4、查制度、记录。

5、查审批资料和相应病历。

6、查项目清单，核查信息系统或收费系统。

120

医疗技术风险预警机制和损害处置预案

1、医院有医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案。

2、职能部门对开展的新技术、新项目资料应建档保存，并对其安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价。

3、医院有当出现技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，中止此项技术的管理制度。

（共2分）

1、查资料及实施记录。

2、查档案资料和管理记录。

3、查资料。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

121

组织机构和职责

1、医院建立“临床路径实施领导小组”，负责临床路径工作的开展。

2、各级人员职责明确，对部门与人员实施“目标责任制” 。

3、医院领导协调路径实施过程。

（共2分）

1、查文件及记录。

2、查职责，抽查医护人员2名。

3、查记录。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

122

临床路径的制定和实施

1、医院以常见病、多发病为重点，参照卫生部临床路径文本，遵照循证医学原则，制定本院临床路径文本。

2、医院有明确的“临床路径”文本制定、试行、修订与批准程序。

3、患者进入路径前应知情同意。

4、有路径实施记录。

（共3分）

1、查项目清单及路径文本。

2、查规定及审批报告。

3、抽查10份病历。

4、查资料。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

123

路径实施的培训

1、医院有相关的教育与培训的教材与师资。

2、对相关的临床人员实施路径教育与培训，包括患者知情同意、提供服务的时效性要求。

（共1分）

1、查看培训教材与师资。

2、查培训记录。

任何一项不合格不得分。

124

路径实施情况监测、分析与完善

1、运用信息系统，实时监控路径执行情况。

2、监测进入路径患者的平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等。

3、医院定期与不定期对路径的依从性进行分析，对发现的问题提出改进措施。

4、医院定期与不定期对进入路径病种的质量、费用及成本进行卫生经济学分析评估。

5、对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满意度调查，并有整改措施。

（共4分）

1、现场检查。

2、查看动态监测及汇总数据。

3、查分析报告及改进措施。

4、查分析评估报告。

5、核对调查表及整改措施，询问相关医务人员及患者。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

125

管理组织和工作机制

1、建立单病种质量管理的组织体系。

2、将单病种质量管理纳入医院质量改进与患者安全计划。

3、各级人员职责明确，对部门与人员实施“目标责任制”。

4、医院领导协调单病种管理过程。

（共3分）

1、查文件。

2、查资料。

3、查职责，询问相关人员。

4、查记录。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

126

单病种管理方案和培训

1、制定急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋/膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术六个病种执行文件（标准住院流程、临床表单）。

2、医院有制度与流程保障患者就诊流程和就诊信息的连贯性。

3、开展单病种管理培训。

（共2分）

1、查文件、流程，现场检查执行情况。

2、查制度并实地检查。

3、查培训记录，询问相关人员。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

127

质量监控指标分析、评价与上报

1、监督单病种质量管理的依从性。

2、收集单病种质量监测资料，上报医疗质量管理委员会，对发现的问题提出改进措施。

3、追踪改进措施的效果。

4、专人按规定及时上报六个单病种质量指标信息。

5、确保单病种质量监测指标信息的准确性、可追溯性。

6、逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。

（共5分）

1、查登记分析记录。

2、查监测资料及改进措施。

3、查记录，现场检查。

4、查报表。

5、查资料。

6、现场查看。

任何一项不合格扣2分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

128

急诊人力资源、急救设备和药品的配置

1、急诊科布局、设备设施、急诊专业人员设置及医院感染控制符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。

2、急诊医护人员应当具有 3 年以上临床工作经验，经过专业培训，能够胜任急诊工作，固定的急诊医护人员不小于75%。急诊抢救工作由主治医师或高级职称医师主持与负责。

3、急救设备、药品达到《急诊科仪器设备及药品配置基本标准》，处于备用完好状态。

4、医院医务管理部门应当指定专（兼）职人员负责急诊科管理，帮助协调紧急情况下各科室、部门的协作，指挥与协调重大抢救和急诊患者分流问题。

（共3分）

1、对照标准检查。

2、查阅资料，现场查看。

3、对照标准检查。

4、查阅资料。

任何一项不符合标准不得分。

129

首诊负责制，急诊、急救转接服务制度

1、急诊科实行急诊首诊负责制，不得以任何理由拒绝或推诿患者，对危重急诊患者按照“先抢救，后付费”的原则救治，确保及时有效。（1分）

2、应当建立与120急救中心以及挂钩协作的下级医院、基层医疗机构之间急诊、急救转接服务制度，流程合理。（2分）

1、查阅资料及现场访视或暗访。

2、查阅资料和记录。

130

急诊检诊、分诊，急危重症患者救治

1、急诊科有完善的病人分诊体系，能够按照病人的主诉和生命体征进行分诊（分诊护士使用自动或手动方式对病人测量脉搏、血压、体温、氧饱和度）。（0.5分）

2、实施急诊患者合理分区救治，及时救治急危重症患者，合理分流其他患者。（0.5分）

3、查看急诊科危重病人的抢救流程，实地查看急诊高危病人自到达急诊科至获得专业性治疗的时间。（1分）

1、现场查看。

2、现场查看。

3、查阅资料和现场查看。

131

急诊科会诊制度

医院应当建立健全保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（2分）

查阅制度，现场邀请其他科室医师会诊记录到达时间，超过10分钟不得分。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

132

急诊“绿色通道”管理

医院应当建立急诊紧急救治“绿色通道”管理制度，有服务流程与规范，认真落实，强化各科室之间紧密协作体制，职责分明，时限具体，保障紧急救治病人（如开放性创伤、急性心肌梗死、急性呼吸衰竭、脑卒中、颅脑损伤、严重急腹症等）优先获得连贯医疗服务。（5分）

查看制度和进入“绿色通道”的病人记录资料。原则上，病人从到医院急诊科至获得决定性治疗的目标时限是 60 分钟之内。

133

医护人员全员培训

1、急诊科应当开展医护人员急救技术技能的全员培训，使其达到《急诊医师、护士技术和技能要求》，实行合格上岗制度。（1分）

2、急诊医师具备独立处理常见急诊的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、心电复律、呼吸机使用及创伤急救等基本技能，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过 2 年。（2分）

3、急诊护士应当掌握急诊患者的护理技能，熟悉常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过 2 年。（2分）

1、查阅培训记录。

2、现场提问考核医师1名；查阅培训记录。

3、现场提问考核护士1名；查阅培训记录。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

134

工作制度和服务标准

1、医院对患者入院、出院、转院、转科有明确的制度与工作程序，流程合理，标准规范。

2、相关专业人员均能够知晓及遵循，有保持病人信息交接的流程。　　　　　　　　　　　　　　　　　 （共1分）

1、查阅资料。

2、现场提问考核医护人员各1名。

任何一项不合格不得分。

135

特殊患者入院手续办理

1、为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。

2、对危重患者需要入院治疗者应当在积极抢救同时迅速办理入院手续，确保救治。　　　　　　　　　　　（共1分）

1、查阅资料，调查了解急诊入院的患者2名。

2、查阅危重患者入院的门急诊病历和住院病历。

任何一项不合格不得分。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

136

转诊、转科服务管理

1、对转诊、转科患者要做到有医务人员当面交接。（1分）

2、相关科室和医护人员要及时传递患者病历及相关信息，为患者提供连续医疗服务。（1分）

1、调查转诊、转科患者各1名当面交接落实情况。

2、查看当天转科患者1名的病历及相关信息是否及时传递。

137

办理入院、出院程序

1、患者入院有人引导，并根据患方需要协助办理住院手续。

2、采取多种措施方便患者办理出院手续，如节假日结算、护士转病历待出院处办理完成后通知患方、床边结算等。

（共1分）

1、询问住院患者5名了解落实情况。

2、询问患者、并现场观看办理出院手续的方便程度。

任何一项不合格不得分。

138

出院患者健康教育指导和随访

1、科室为出院患者出具健康教育和出院后医疗、护理、康复指导的资料。

2、对需要随访的患者应当有联系方式和随访记录。

（共1分）

1、查看病历和患者拿到的出院小结。

2、查阅资料和记录。

任何一项不合格不得分。

139

诊疗组织结构

1、病房诊疗活动在科主任领导下进行。

2、可根据床位、工作量、医师的资质层次分成若干诊疗小组，实行分级管理。

3、各级人员有明确的岗位职责与技能要求。

4、诊疗小组组长对本组负责收治患者的诊疗工作。

（共2分）

1、查文件及病区记录。

2、查文件，实地查看。

3、查职责及规定，询问医师。

4、现场查看。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

140

住院患者的诊疗措施

1、 为住院患者制定具体、可行的诊疗计划，并记录在住院病历中。

2、 诊疗计划包括适宜的临床检查，正确的临床诊断，规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化学等特殊药物的使用。

3、进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。

4、根据病情及检查结果调整诊疗计划，并在病程记录中记录调整原因。　　　　　　　　　　　　　　　 （共2分）

1、查制度及相应书写规定。

2、抽查5份运行病历。

3、同上。

4、同上。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

141

三级查房制度

1、科主任或病区主任，每周1次科室查房（含疑难病例讨论、重点查房）。

2、术前、术后至少各查房1次。

3、现场考核三级查房质量。

（共4分）

1、查科室查房记录并与病历核对。

2、抽查5份手术病历。

3、抽查2个病区现场考核。

任何一项不合格扣2分，扣完为止。

142

院内会诊管理

1、制定会诊制度，明确会诊医师的资格与责任、会诊的类型、完成会诊时限等。

2、定期检查会诊及时性与会诊记录质量。

（共2分）

1、查制度及规定。

2、查职能科室检查记录。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

143

出院患者的出院小结和随访指导

1、为出院患者提供出院小结。

2、为出院患者提供出院后的健康指导。

3、对特定患者采用书面、复诊、家访等多种形式随访。

（共2分）

1、询问患者或家属。

2、查书面指导，询问患者或家属。

3、查登记资料。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

144

住院病历质量监管

1、每位医生应知晓卫生部《病历书写基本规范》。

2、将病历书写基本规范培训作为医师岗前、三基培训的基本内容之一。

3、有住院病历质量监控、评价标准与评价结果，有持续改进记录。

（共2分）

1、现场检查，询问医师。

2、查培训记录。

3、查规定、检查记录、评价及针对性改进措施。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

145

药事管理工作组织和规章制度

1、医院有落实《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等相关法律、法规、规章的实施细则或具体措施。（2分）

2、医院药事管理工作和临床用药遵守相关法律、法规、规章，无违法或严重违规行为。（共3分）

3、医疗管理部门、药学部门和各临床科室负责人以及全体医务人员知晓药事法律、规、规章的相关内容并在医疗工作中严格遵照执行。（共3分）

4、医院药事管理组织机构健全，职责明确，有相应的工作、会议制度，记录规范、完整。（共2分）

（共10分）

1、查阅资料。

2、根据卫生厅及相关部门提供的资料，有违法或严重违规行不得分。

3、现场考核，每一人不合格扣1分，扣完为止。

4、查阅资料。

146

药品遴选、质量控制和临床使用保证

1、医院“基本用药供应目录”由医院药事管理与药物治疗学委员会讨论确定，与本院承担的医疗任务及诊疗需求相适应。

2、对“基本用药供应目录”外药品的采购与使用，应制定相关管理制定并严格执行。

3、严格实行“一品两规”，凡超出“一品两规”应经过药事管理与药物治疗学委员会的论证和审批流程。

4、临床急需临时申请购药品的品规，不得超过本院总药品品规数的 3%；。

5、“基本用药供应目录”品规数：500-800 床，西药应≤1000 种品规，中成药≤200 种品规；800 床以上：西药≤1200 种品规，中成药≤300 种品规（医院自制制剂除外）。《国家基本药物目录》中的品规应优先纳入本院“药品处方集”和“目录”，作为临床首选药物，优先合理使用。　

6、医院有药品质量监督管理组织和管理制度，有定期进行药品质量监控和改进的制度和措施，记录完整。

（共10分）

1、查看原始讨论记录，并核对医院用药是否与目录相符。

2、查看制度和制度执行记录。

3、查看原始讨论记录。

4、查阅资料并现场查看。

5、现场查看。

6、查看制度和记录。

任何一项不合格扣2分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

147

药品调剂、贮存、医院制剂配制及临床静脉用药调配

1、药品调剂室有符合标准的适宜面积与适宜的布局。

2、药库有符合标准的适宜面积与适宜的布局。应远离污染区，温湿度和照明亮度适宜。

3、根据药品的分类和性质、特点分别设置冷库、阴凉库、常温库；中药材、 “麻醉和第一类精神药品”应分别设库贮存。

4、药品贮存基本设置应符合要求：有防潮、防高温、防鼠虫和防火、防盗设施。装置有温、湿度计并有监控记录。

5、按照规定对特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品）和易制毒化学品进行管理。

6、近期药品应标明失效日期和注意事项，高危药品单独存放，并设有醒目标识，设置警示性提示牌。

7、应在符合规定、清洁安全、并配备有适宜的设备和设施的环境中进行调剂、静用药调配和制剂工作。　

8、对存放于急救站、病房（区）抢救室（车）的急救药品进行管理，确保质量与安全，并可随时获得。

9、医院有药品召回制度。

10、建立完善的药品管理信息系统，与医院 HIS 信息系统联网运行。

11、医院配制的制剂应是本院临床需要而市场无供应、并经相关部门批准取得制剂文号的品种。

12、 建立静脉用药调配中心（室） ，胃肠外营养液和危害药物等静脉用药实行集中调配供应。

（共10分）

1、调剂室按照卫生部《二、三综合医院药学部门基本标准（实行）》（卫医政发〔2010〕99号）检查，小于标准30%不得分。

2、药库面积按照卫生部《二、三综合医院药学部门基本标准（实行）》（卫医政发〔2010〕99号）检查，小于标准30%不得分。

　　3、无冷库、阴凉库、常温库；中药材、“麻醉和第一类精神药品”库不得分。

4、查看现场和记录，达不到要求不得分。

5、按照国务院《麻醉精神药品管理条例》和卫生部《处方管理办法》检查，不符合规定不得分。

6、查看全部药库、药房现场。

7、查看所有药房、静用药调配中心和制剂室。

8、抽查急诊室、救护车和5个病区。

9、现场查看。

10、现场查看。

11、逐一检查制剂生产批件和医院制剂。

12、未建立不得分。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

148

医师处方（用药医嘱）规范，药师处方（用药医嘱）审核，患者用药教育

1、临床药物治疗应当遵循临床诊疗指南、临床用药指导原则的规定以及循证医学与药物经济学基本原则。　

2、医师开具处方、用药医嘱必须按照《处方管理办法》的要求，具有相应资格，处方项目齐全，字迹清晰，使用药品通用名，做到药品使用有适宜的适应证，给药途经，用法和剂量正确。

3、药师应遵照《处方管理办法》，严格遵守药品调剂过程的“四查十对”，对医师处方（用药医嘱）进行审核后调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。　

4、与药品使用直接有关的人员可方便地查询、获取正确的药品信息。　

5、药师应对病人进行发药交代和安全用药指导。

（共10分）

1、抽查内科病历30份。

2、随机抽查100人份处方，合格率大于90%。

3、检查有否监督机制与措施及执行情况。　

4、现场查看。

5、现场考察5名药师，每位药师5张处方。

任何一项不合格扣3分，扣完为止。

149

抗菌药物的合理使用管理

1、医院根据《抗菌药物临床应用指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”。

2、采取有效措施促进本院抗菌药物临床应用管理制度的完善与落实，将合理使用抗菌药物纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

3、医院药事管理委员会应建立抗菌药物管理小组，明确职责。开展抗菌药物临床应用监测与评价，对抗菌药物的不合理使用有检查、点评、干预和改进措施。

4、遵照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌药物，使用强度不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网前一年平均值的 110%；抗菌药物使用率不超过60%；对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30%。

5、医院制定抗菌药物分级管理制度，并认真落实。

（共10分）

1、查看是否制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，其内容是否全面。

2、检查措施制定及执行情况。

3、有否成立抗菌药物管理小组，有否职责，开展抗菌药物临床应用监测与评价是否全面，包括检查、点评、干预和改进措施。

4、随机抽查50 份非手术住院病历：强度超110%时，每增加5%扣1分，扣完为止。使用率超60%时，每增加5%扣1分，扣完为止。病原学检查少于30%时，每减少5%扣1分，扣完为止。每份不合理用药病历扣1分，本项扣完为止。

5、检查有无分级管理制度。随机抽查在架住院病历 10 份、门急诊处方 100张，是否符合抗菌药物分级管理规定；有无越级使用抗菌药物；门急诊是否使用特殊使用及抗菌药物等。

任何一项不合格扣3分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

150

手术预防性抗菌药物应用的规范性

1、医院制定有 I 类切口手术预防性抗菌药物临床应用的制度和使用流程的文件。　

2、开展I 类切口手术预防性抗菌药物临床合理应用监督检查与评价，管理部门（医务处、院感管理与药学部门）有监控与评价的记录。

3、（1）预防用抗菌药物百分率不超过30%。（2）无正当理由预防用抗菌药物时间不超过24小时。（3）接受手术者在术前（切皮前）0.5-2.0小时内预防用药。（4）按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），选择预防用抗菌药物。

（共10分）

1、查看文件，不合格扣3分。

　　2、查看记录，不合格扣3分。

3、抽查I 类手术病例40份（甲状腺次切除术、乳腺手术归档和在架病例各10份）：（1）超30%时，每增加5%扣1分，扣完为止。（2）超过24小时且无无正当理，每份病历扣1分，扣完为止。（3）未在规定时间用药且无无正当理，每份病历扣1分，扣完为止。（4）未按照38号文选择预防用抗菌药物，且无无正当理的，每份病历扣1分，扣完为止。

151

处方点评工作、药物安全性监测和药物不良反应报告

1、医院建立处方点评、药品不良反应和用药错误监测报告制度。

2、开展处方点评和超常预警工作，建立临床用药监测评价体系，持续开展药物疗效、用药安全调查、分析与评估。

3、成立药品不良反应监测管理机构，对药物不良反应与不良事件，建立有效的药害事件调查、处理程序。　

4、将药物不良反应如实记入病历。　

5、发生严重药物不良事件，应积极组织救治，做好相关药品（物品）的留样和记录，及时报告本机构药学部门和医疗管理部门，并按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。

（共10分）

1、查看资料。

2、查看工作记录。

3、查看资料和工作记录。

4、查核病历记录。

5、查看记录。

任何一项不合格扣3分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

152

临床药师的配备和工作

1、药学部门设置临床药学室，制定临床药师管理制度及相应的工作规范，并列入医疗质量管理体系。

2、建立临床药师制，医院配备 5 名以上专职临床药师，从事临床药物治疗工作。 并保证90%的时间参加临床药物治疗工作，不得兼职。

3、专职临床药师资质应符合规定。

4、临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗，　

为临床医师、护士、病人合理用药提供信息支持与咨询服务。

（共10分）

1、查看资料和临床药师工作现场。

2、查核临床药师人数，工作情况及参加临床药物治疗工作时间，有否兼职情况。

3、查阅人事资料。高等学校药学院系临床药学专业或药学专业全日制本科以上毕业，经毕业后教育或在职岗位培训合格后方具备临床药师任职资格。

4、现场考察临床药师工作，查看工作记录。

任何一项不合格扣3分，扣完为止。

153

药学部门药学人员资质。

1、药学部门负责人（科主任）应具有药学专业本科以上学历、副高以上药学专业技术职称。

2、药学部门的设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规定，药学专业技术人员配备不低于医院卫生技术人员的 8%；其中具临床药学或药学专业全日制本科毕业生以上学历的，应不低于药学专业技术人员的30%。

3、处方调剂、药品保管、静脉用药调配和药物制剂各岗位应是药学专业技术人员。　　　　　（共5分）

查阅资料。

任何一项不合格扣2分，扣完为止。

154

继续教育与培训

1、应当进行全员药事管理法规的培训。

2、医师、护士、药师等进行《处方管理办法》及相关规章制度的教育和培训。

3、医师、药师都须经合理用药知识培训教育。

4、医生、药师应当接受抗菌药物临床应用管理知识培训，尤其是手术医师的I 类切口手术预防性抗菌药物临床应用培训。

5、对药学技术人员进行岗位培训和继续教育。

6、负责调配静脉用药和无菌制剂的工作人员应接受无菌技术操作教育与岗位培训。

7、开展促进临床医师合理使用胃肠外营养、激素类、细胞毒化类等药物的培训工作。　　　　　（共5分）

查看原始记录资料。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

155

输血管理组织和工作制度

1、成立临床输血管理委员会，职责明确，人员组成合理。

2、输血管理委员会每年至少召开1次工作会议，有工作计划和总结。

3、输血管理委员会履行对全院临床输血监管指导和输血会诊等工作职能，制定合理用血、成分输血考核办法，定期对科室临床用血情况进行考核并及时反馈或通报（每年至少2 次）。

4、每年组织 1～2 次全院性有关输血法规和合理用血学术活动，促进临床科学合理用血。

5、按照输血相关的法律法规和规范，制定医院临床输血管理实施细则和核心制度，如临床用血管理制度、输血护理制度、临床输血不良反应处理制度、紧急输血应急预案、输血知情同意制度等。输血科/血库和临床医护人员均能知晓。

（共2分）

1、查临床输血管理委员会正式文件及名单分工。

2、查看会议活动记录资料和计划、总结。

3、查临床科室合理用血考核反馈/通报和输血会诊记录。

4、查培训签到及培训内容，记录资料应当详实。

5、查输血制度落实情况，查问“临床输血应知应会一百问”内容，随机抽输血科/血库和临床医师、护士各2人。

任何一项不合格扣1 分，扣完为止。

156

输血知情同意制度、用血申请、审批和审核制度

1、严格落实执行输血知情同意制度。输血前由医师向患方充分说明用血和血制品的必要性、风险等利弊，以及其它可选择的办法，取得患方理解同意，签署“输血治疗同意书”。

2、输血前病人必须检查血型及输血感染性疾病免疫标志物（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。

3、临床用血申请登记、报批手续完善，资料保管齐全。每次用血的申请、登记、审批的文字表格、格式规范，输血申请单书写内容规范完整，不缺项。一次申请使用全血或红细胞超过 2000ml（或24小时累计）须履行报批手续，由临床科主任签名、输血科医师会诊同意，报医务科批准；紧急用血须补办报批手续。

4、输血科审核用血申请单，要求申请单信息记录完整，输血目的与血液成分及剂量合理并符合规定。

（共2分）

1、抽查输血病历10份，查 “输血治疗同意书” 签署率应达100％，书写规范完整。

2、抽查输血病历10份，查看规范填写输血感染九项结果情况，检查率应达100％。

3、抽查临床用血申请单10份，申请单格式符合规范要求，内容无缺项，履行报批手续。

4、抽查用血申请单10份，输血科审核合格率达100％。

任何一项不合格扣1 分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

157

输血科的建设

1、医院设输血科。

2、输血科人员数量与资质符合规定要求。科主任具有副高以上职称，技术人员数量按人床比例1：120-150配备，具备国家认定的技术资格，并经过输血专业技术培训合格，能胜任输血科的技术与监管工作。技术人员每年培训或继续教育1次以上，且每年体检1次，不得患有经血液传播的疾病或携带经血传播疾病的病原体。　

3、输血科工作场地、面积与布局均符合规定要求。输血科应设置在远离污染源的区域，用房面积≥80m²，业务区域与行政区域分开；布局符合工作流程，污染区与非污染区分开，环境符合卫生学要求；贮血室设发血窗，配备室设血标本接收窗。室内装紫外线灯或其他消毒设施，并符合卫生学标准。　

4、输血科基本设备齐全，有专用贮血冰箱（2-6℃），专用低温冰箱（-20 ℃以下），试剂、血标本保存冰箱，血型血清学专用离心机，血小板保存箱，专用血浆解冻箱，专用取血箱，恒温水浴箱，标本离心机，显微镜等。　

（共2分）

1、查阅医院成立输血科的文件、资料等，并现场查看，未成立输血科扣10分。

2、查阅输血科工作人员名册及资格证书、培训或继续教育记录、体检证明等相关资料。

3、实地查看输血科工作场地与布局。

4、实地查看输血科设备设施数量及性能。

2-4项任何一项不合格扣1 分，扣完为止。

158

输血科的工作效能

1、输血科具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床需要。

2、根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量。

3、根据供血单位血液预警信息，科学合理调配血液，确保抢救和急诊用血安全。

4、输血科应有计算机管理设施，电子文档资料有备份。

5、输血相关记录资料保存10年。

（共1分）

1、查排班表和交接班记录本，具备 24 小时供血服务的能力。

2、现场查看用血计划，库存血液品种和数量。

3、现场查看台帐记录。

4、查看计算机管理设施和相关输血档案资料。

5、查看记录。

任何一项不合格扣0.5 分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

159

血液入库、贮存和发放管理

1、有血液出入库的核对、储存和发放管理等血液质量监测程序及信息反馈的规范性文件及记录。出、入库记录完整率100%。

2、血液存放要求不同血型的全血、成分血分层或在不同冰箱存放，并标识明显；血液成分有效期内使用率100%。

3、储血冰箱温度监测记录每天4次、定期消毒每周1次、定期进行细菌监测每月1次，记录资料完整。

4、医院有报废血液处理的规定和记录。

（共1分）

1、查血液出入库记录。

2、现场查看冰箱血液存放情况。

3、查看储血冰箱温度、消毒和细菌监测记录。

4、查看血液报废处理记录。

任何一项不合格扣0.5 分，扣完为止。

160

输血前相容性检验和核对制度

1、规范开展输血前相容性检验项目，检测方法符合法规要求，严格执行核对制度，准确率100%。

2、开展ABO血型正、反定型和 Rh血型鉴定，供、受血者血型复查率100%。

3、凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，要求筛选不规则抗体。

4、交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。

5、规范填写配血输血记录单，配血发血两人核对签名。

6、有疑难血型鉴定和疑难配血处置流程和相应记录。

7、血液发出后，受血者和献血血标本于 2-6℃保存至少 7 天。　

8、临床输血使用表单格式符合规定要求。

（共2分）

1、查输血前相容性检验规程、方法和实验记录。

2、查看ABO血型反定型规程和操作方法。

3、查不规则抗体检测方法和实验记录。

4、查交叉配血试剂实验方法和质控记录。

5、查配血输血记录单两人核对签名，时间记录到分钟。

6、查看疑难血型和疑难配血的解决方式。

7、现场查看供、受血标本保存情况。

8、对照《临床输血技术规范》进行检查。

任何一项不合格扣1 分，扣完为止。

161

输血护理技术操作规范

1、有输血护理技术操作规范并认真落实。

2、有血标本采集和核对制度，标本采集正确无误。

3、输血前，两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋各项内容。输血时，执行床边双人双核对、签记制度。输血中观察有输血反应及时报告处理。

4、患者输血后，血袋必须于 2-6℃保存至少 1 天。

5、临床输血护理记录记录规范。

（共2分）

1、查输血护理技术操作规程及其记录资料。

2、查科室差错记录，有血标本采集错误扣1分。

3、现场查看血液输注过程。

4、抽输血病历10份，查看输血护理记录。

5、查看输血护理记录，合格率和保存完整率 100％。记录内容有：输注种类、血型和数量，输注过程有无输血反应等。记录的输血量与发血量应一致。

第1、3、4、5项不合格每项扣1 分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

162

输血适应证和自体输血

1、临床医师严格掌握输血适应证，做到合理用血。医院定期对临床医师进行合理用血评价，结果与个人考核和用血权限挂钩。　

2、医院对输血适应证有明确规定，定期评价用血趋势。合理用血率100％。临床用红细胞指征：Hb＜100g/L，Hct＜30%。

3、成分输血比例≥95％，

4、不得滥用血浆。

5、积极开展自体输血，推广自体血液回输技术，缓解临床用血紧张问题，自体输血率≥35％

（共2分）

1、查看医院临床合理用血考评等资料。

2、抽查输血病历10份，评判合理用血率。

3、查前一年度用血情况，计算成份输血比例。

4、计算自体输血率。

5、查看记录资料。

任何一项不合格扣1 分，扣完为止。

163

临床用血评估评价工作

1、医院对手术用血的制度与流程有明确文件，对各类手术用血有严格的指征。　

2、建立用血前评估和用血后疗效评估的数据库（病历中输血前指征、检测指标评估和输血治疗后输注效果评价的描述记载）。

3、临床输血病程记录合格率和保存完好率达 100％。至少包括输血原因，输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血反应等。

4医院医务部门或输血科定期或不定期对各科室的合理用血进行评价，并提出改进的意见措施。

（共2分）

1、查看医院手术用血制度。

2、输血病历10份，查看输血前评估指征和记载。

3、输血病历10份，查输血后输注效果评价记载。

4、查医院合理用血考核考评记录。

任何一项不合格扣1 分，扣完为止。

164

输血安全监控和紧急用血预案

1、制定切实可行的控制输血感染方案。血袋按规定回收、保存、销毁；一次性输血耗材毁形、消毒后进行无害化处理。　

2、有输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度和执行记录。　

3、有输血差错处理流程，有输血不良反应的处理、点评和回报制度，问题处理及时、记录规范，并填写输血反应回报单送输血科汇总，输血反应回报率100％。

4、有紧急用血预案，落实手术前备用血及备血检验制度，落实大量输血应紧方案。

5、有关键设备故障的应急措施。　　　　　　（共2分）

1、查看血袋等耗材的回收、销毁、处理记录。

2、查看资料和记录。

3、查输血差错处理登记本。查看输血不良反应的处理、点评和回报记录。

4、查看紧急用血的应对预案文件明示和术前备血记录。

5、查阅资料，查关键设备故障的应急处理记录。

任何一项不合格扣1 分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

165

输血质量全程控制

1、医院有临床输血全过程的质量监控制度。科主任为第一责任人，所有人员对其职责范围内的质量负责。

2、有输血前检验核对、复检制度和实验室程序文件（SOP），实施记录及时规范、资料保存完好。

3、输血器械符合国家标准，“三证”齐全，有维护、持续监控和校准管理规程和记录；对国家规定强检的关键设备有定期校验合格证；有唯一性标签标记和故障停用设备标识。

4. 有输血实验室试剂管理程序和质量测检记录。

5、开展常规检测项目的室内质控，资料真实完整。

6、输血科应参加省级或国家级输血相容性检测室间质评，成绩合格。对不合格的项目，应当查找原因并纠正，达到持续改进。

（共2分）

1、医院有输血质控管理的各项规范措施与制度明示。

2、查输血实验室程序文件及实施记录。

3、查看设备维护校准记录和国家规定强检的关键设备校验合格证。

4、查看新进试剂质量测检记录。

5查看室内质控记录和数据失控处理记录，资料真实完整。

6、查看室间质评实验记录和回报单。

任何一项不合格扣1 分，扣完为止。