编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

056

有相关制度保障患方充分了解其权利。

1、医院制定维护病人合法权益的制度和规范，应有检查监督措施，把维护患方合法权益的情况作为患者满意度调查的重要内容。（1分）

2、医院通过适当途径告知患方在就医过程中的权利内容。（1分）

患方合法权益包括隐私权、知情同意权、选择权等权利。

3、医院要对医务人员进行维护患方合法权益的教育，进行告知和沟通方面的技巧和能力培训。（1分）

1、查阅资料。

2、查看医院的门诊公告、就诊须知或住院协议书等。

3、查阅培训资料和记录。

057

重视医患沟通。

1、增加沟通的时间，包括：①门诊沟通；②入院时沟通；③入院3天内沟通；④住院期间沟通；⑤出院时沟通；⑥出院后随访沟通。

2、细化沟通的内容：包括自门诊开始到住院期间病人的诊断，机体的综合状况，主要诊疗手段的目的和效果，某些诊疗措施可能引起的不良后果、并发症和药物不良反应及其防范措施，医疗费用等项目。

3、提高沟通技巧：要注意地点和方式，有针对性，充分体现出对患方的尊重和同情，避免使用刺激对方情绪的语气和词句。根据病情复杂程度和预后的不同，由不同级别的医护人员沟通；根据患者或亲属的文化程度和要求不同，采取不同方式沟通。对已经发生纠纷或有纠纷苗头时，要重点沟通。

4、做好沟通记录：每次沟通都应有详细记录，包括沟通时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，沟通的实际内容、沟通结果、患者或家属签署意见并签名、医护人员签名。

（共2分）

查阅病历等资料，并实地了解患方。

任何一项做不到扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

058

特殊诊疗的知情同意。

1、医院要制定必须取得患者知情书面同意的诊疗目录、知情同意书的规范与实施的程序。

2、在进行手术或有创操作（实施者告知）、麻醉、输血和使用血液制品等特殊诊疗操作前，要取得患方的书面知情同意。

3、由具备资格的医师（或其它卫技人员）与患方谈话，事先要告知患方程序。按照《侵权责任法》规定，首先应考虑获得患者本人同意，如出于保护患者隐私权或考虑患者心理承受力的因素等情况下，患者不宜签署知情同意书，则必须由其法定监护人或其委托人负责。

（共2分）

查阅病历等资料，并实地了解患方。

任何一项做不到扣1分，扣完为止。

059

临床人体试验的管理。

1、开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，保留有关文件资料。

2、项目主持人员熟悉相关规定，并能认真落实。

3、对可能造成的意外、后果、采取的保障措施与费用应向患方做明确的告知并记录。

4、病人在参与临床研究、调查和试验前签署知情同意书。

（共2分）

查阅病历等资料，并实地了解患方。

任何一项做不到不得分。

060

保护患者隐私，尊重民族习惯和宗教信仰。

医院有保护患者隐私权、尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的制度，并进行教育和培训。工作人员能执行、落实。（1分）

查阅培训资料，并检查工作人员的落实情况。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

061

设立投诉管理部门。

1、医院设有专（兼）职部门或专（兼）职人员接待病人的投诉，程序合理，投诉管理部门职责明确，负责调查、处理，有工作记录。实行“首诉负责制”。

2、投诉管理部门对一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应向投诉者告知。

3、投诉管理部门负责评价投诉的处理及整改意见，及时向科室反馈，并检查落实情况，持续改进医疗服务，防止类似情况重复发生。

（共2分）

按照《医院投诉管理办法（试行）》检查。

任何一项不到位不得分。

062

公布投诉联系方式。

医院要公布投诉管理部门的名称、地点、接待时间及其联系电话，同时公布上级部门的投诉电话。（1分）

查看公布情况，并到投诉管理部门检查、打电话询问。

063

对全体员工进行纠纷防范及处理的培训。

1、医院应当制定《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，并组织开展相关的宣传和培训工作。（1分）

2、医院要培训全体员工对纠纷防范及处理的能力。（1分）

1、查阅资料。

2、查阅培训资料和记录。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

064

志愿者服务在医院。

贯彻落实国家和我省关于开展志愿者服务在医院的精神，医院成立志愿者服务工作领导小组，制定志愿者工作相关制度，探索志愿者服务模式，调动志愿者资源，组织对志愿者培训，逐步建立长效机制。（2分）

查看领导小组名单、相关制度，了解志愿者医院服务的时间、人员构成、人员数量等。

065

医务人员志愿服务。

医院要制定方案，有计划、有步骤地组织医务人员以志愿者身份到适当的区域、场所开展公共卫生、医疗服务和健康教育等。（2分）

查阅工作方案资料和医务人员志愿服务的记录。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

066

加强公众就医知识宣传教育工作。

1、要以医院的就诊程序、常见多发疾病的诊疗知识、常见药物的合理使用等为主，利用讲座、展板、网络、资料册等多种形式，指导群众正确择医、就医。（1分）

2、引导群众客观认识医疗工作的特点，提高群众的医疗风险意识。（1分）

1、查阅资料和现场问询患者、查看宣传方式。

2、查阅资料，调查了解患者。

067

加强对常见疾病的防控和诊疗常识宣传。

医院应根据所在地区人群基本健康状况特点有计划地开展健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动，有具体实施方案和效果评价。（1分）

查阅计划、方案，公益性活动记录；了解门诊就医者。

068

为患者提供健康教育处方。

尽量针对不同疾病为患者提供健康教育处方，做好出院病人的健康教育医嘱。（1分）

查看病历等资料。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

069

聘用和岗位管理制度，人力资源配置

1、医院制订有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件。

2、卫生技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要。当床位使用率大于 97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。　

查看上年度与本年的医疗工作统计报表了解执行情况。　

3、主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员，临床科主任应为正高职称，医技科室主任应为副高以上职称。

4、院、科二级均应制定有人员紧急替代的制度与程序，重点保证急诊、夜间与节假日的落实，以保持病人获得连贯诊疗。

（共3分）

1、查阅资料。

2、床位与人员配比对照卫生部规定的标准检查。查阅调整机制与人员储备机制资料。　

卫生技术人员占全院总人数比例≥75%；床位与卫生技术人员之比应在1：1.15以上。护理人员占卫生技术人员总人数≥50%；病房床位与护理人员之比≥1：0.4。　

查看上年度与本年的医疗工作统计报表了解执行情况。　

3、查阅资料（院外被聘人员按规定进行多点执业注册后才能认同）。

4、查阅资料。

任何一项做不到扣1分，扣完为止。

070

专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价

1、要建立健全专业技术人员上岗前的培训制度。

2、所有专业技术人员要建立个人技术档案，包括资格证、执业注册证、毕业证（教育、培训经历）等资质文件。

3、各级各类专业技术人员有定期考核的制度与程序。医师要按《医师定期考核办法（试行）》进行考核。

4、所有专业技术人员都应有医院的聘用文件（聘书）。

5、外来短期工作人员的技术人员（包括国内外会诊、来访者）直接从事病人临床诊疗工作，应当符合国家的法律法规和卫生行政部门现行规定。医院有规范的制度和程序，而且必须取得患方的书面知情同意，发生医疗不良事件，应有邀请医院承担后果并负责处理。

（共3分）

查阅各种相关资料。

任何一项做不到扣1分，扣完为止。

071

重点学科（专科）人才培养和学科带头人选拔与激励机制

1、有重点学科（专科） 人才培养的计划和具体措施。医院至少设立重点学科（专科）8个（应有省级以上重点学科或专科），重点学科（专科）人才结构合理。

2、学科带头人选拔有规范的方案和程序，避免随意性和违反程序的行政任命制。

3、给学科带头人创造良好的工作条件和生活条件，包括临床设备投入、科研经费投入、个人业绩奖励等。

（共2分）

查阅各种相关资料。

任何一项做不到扣1分，扣完为止。

072

职工合法权益

1、贯彻执行《劳动法》等法律法规要求，保证职工法定休息和休假，按规定为职工购买必要的社会保险和缴纳住房公积金等。

2、依法建立、完善职业安全防护措施、有遭受感染（包括化学污染）和职业伤害的应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

（共2分）

查阅各种相关资料。

任何一项做不到扣1分。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

073

信息化建设领导组织、管理机构、规划和制度

1、有院级的信息化建设领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议，建立部门间的日常工作协调机制。　

2、有专职的机构负责信息化的管理与技术支持。

3、制定医院信息化建设的中长期规划，有年度工作计划，信息化建设的内容和进度与中长期规划基本相符。

4、有保障信息资源管理和共享的制度并落实。

（共2分）

查阅资料。

任何一项做不到扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

074

信息系统的功能

医院信息系统能够连续、完整、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息。

1、管理信息系统应用包括：门急诊（预约挂号、分诊导医、投诉管理）、住院、药品（实库存管理、静脉输液配送）、财务、成本核算、绩效考评、设备管理、物资供应（高值耗材应用条码）、病案管理、医务统计、人力资源、办公自动化、医院网站（门户架构、科室栏目、与病人互动）等管理系统。

2、临床信息系统应用包括：门诊医生工作站（电子处方、检查检验申请、门诊电子病历）、住院医生工作站（医嘱处理、检验检查申请）、电子病历、临床路径管理、护士工作站（医嘱处理、体征记录、护理病历）、RIS/PACS（诊断报告、医生工作站调阅报告和影像）、检验信息系统（共享医嘱电子检验申请、检验报告共享、样本的条码化管理）、检查信息系统（病理信息系统、B 超信息系统、内窥镜信息系统）、合理用药监控、手术麻醉信息系统、重症监护信息系统、传染病/院感监控系统 。

（共2分）

查阅资料及现场查看。

任何一项做不到扣1分，扣完为止。

075

信息系统的交互与共享

1、有全院共享的病人主索引（病人ID统一分配机制），无病人主索引不合格（门诊和住院系统相互独立的属合格）。

2、各子系统间的信息共享：①门诊全流程（挂号、分诊、计费、取药、检验检查）。②住院全流程（住院登记、床位分配、医嘱处理、摆药、检验检查、费用结算）。

3、与医保/新农合系统实现电子信息交换。符合政府要求的信息共享（电子数据上报、医疗机构间临床数据共享）。

（共2分）

1、无病人主索引不合格（门诊和住院系统相互独立的属合格）。

2、现场查看。

3、现场查看。

任何一项做不到扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

076

信息安全和患者隐私的规范化管理

1、按照国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。

2、信息管理专职机构的面积（包括机房与工作场地）、机房建设符合、综合布线规定。

3、有备用设备及线路（或关键系统有备用设备，主干光纤有备用线路）；有数据备份/恢复机制；网络运行有监控、防病毒、防入侵、桌面管理；落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。

4、运行维护规范化。

（共2分）

1、查阅资料。

2、按照《电子信息系统机房设计规范》（GB50174-2008）的规定检查。检查点：物理安全、供电保障、温湿度监控、防火、防雷击。综合布线按照《综合布线系统工程设计规范》（GB50311-2007）的规定检查。

3、现场查看。

4、查看：值班制度、运行记录、维护记录、技术文档管理、报修管理、维修记录等。

任何一项做不到扣1分，扣完为止。

077

信息化建设资金和人力资源保障

1、经费保障：有信息化建设及运行、维护的常规预算，近5年累计信息化建设经费投入占业务总收入的0.5％～1％。

2、信息专业技术人员的能力和梯队，应当与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。专职技术人员数量达到1人/ 75～50 台终端。

3、专职技术人员有考试合格上岗制度，每年的专业技术培训时间不低于 20 学时，并有经费保障。

（共2分）

查阅资料，现场查看。

任何一项做不到扣1分，扣完为止。

078

图书馆建设

根据临床、教学、科研和管理的需要，加强图书馆建设，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。

1、馆舍面积按不低于 50 平方米/100 张病床，藏书数量（包括电子图书）不低于 3000 册/100 人。

2、支持网上预约、催还、续借和馆际互借。　

3、提供网络版医学文献数据库检索服务：包括中文医学期刊数据库和外文医学期刊数据库（Medline）。

4、开展定题检索、课题查新、信息编译和分析研究，以及最新文献报导等信息服务工作。　　　　　（共2分）

查阅资料，询问医师，现场查看。

任何一项做不到扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

079

财务机构、人员设置和管理制度

1、按照《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》和《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》等，制订本院的财务管理制度，并根据政策变动及时修订。

2、医院的内部控制制度有明文规定。

3、会计部门与门诊住院、药品、物资等部门要有详细的月度相关账目核对记录。

4、财务部门负责人（会计主管人员）除具备会计从业资格证书外，还应当具备会计师以上专业技术职务资格或者至少从事会计工作五年以上经历。

5、财务人员配置到位，有明确的岗位职责。

6、财务部门集中统一管理医院一切财务收支活动，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。　　　　（共4分）

1、查阅资料。　

2、查阅资料。

3、查阅核对记录。

4、查阅资料。　

5、查阅资料。　

6、查阅近三年审计部门报告和专项治理报告，现场查看。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

080

经济活动决策机制和程序

1、有规范的经济活动决策机制和程序，实行总会计师制。对重大经济事项的立项、评估、决策、报批等环节进行监控，有立项论证报告。

2、重大项目必须经过集体讨论，并按规定程序报批。

3、对重大经济事项的决策与实施权限，实行分级负责制。

4、对重大经济事项的决策与实施进行跟踪记录，有成本效益分析。　

5、实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，相关制度健全，责任落实到人。　　　　　　　　　　　 （共3分）

1、查阅资料，查近三年重大经济事项3项的记录、报告等。　

2、同上。　

3、同上。　

4、同上。　

5、同上。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

081

成本核算、债务和资产管理

1、有比较健全的成本核算制度和实施方案，降低运行成本。　

2、有专职人员负责成本核算工作，岗位职责明确。每月报出成本核算月报表。

3、医院资产负债率、流动比率、速动比率等指标应控制在合理范围内，控制医院债务规模，降低财务风险。

4、定期或专项进行成本效益分析，加强资产管理，提高国有资产使用效率。　　　　　　　　　　　　　　（共2分）

1、查阅制度、方案资料。　

2、查阅资料，并现场抽查。

3、查阅资料，现场调查。

4、查阅资料。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

082

医疗服务价格

1、公开收费项目和标准，提高透明度；完善收费复核制度。　

2、提供费用查询服务；向住院患者提供每日费用明细清单。

3、在显著位置公示价格服务监督电话和举报电话，认真解答和处理患者对医药价格的咨询或投诉。

4、聘请社会监督员，广泛接受社会对医药价格和收费的监督。

（共3分）

1、现场查看并查阅记录资料。　

2、现场查看。

3、现场查看。

4、聘请社会监督员，广泛接受社会对医药价格和收费的监督。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

083

采购制度落实

1、根据《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及其他相关规定，严格履行政府招标采购程序。　

2、建立详细的药品及高值耗材采购流程。　

3、所有应招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。　

4、对政府采购目录外药品及高值耗材的采购应有严格的管理和审批程序。

（共2分）

1、查阅资料，并查近三年来履行招标项目的记录。　

2、查看流程资料。　

3、查看记录资料。　

4、查阅资料。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

084

医院内部和外部的审计制度

1、具备较完善、严谨的医院内部审计制度及相关审计工作细则。　

2、审计部门应参与医院各种重大经济事项（如基建工程、大型设备购置、投资与筹资等），并对其进行审计与监督。　

3、审计部门应监督医院政府采购项目的全过程。　

4、审计部门对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。

5、医院所属二级法人单位及独立核算的非法人单位应定期接受审计部门的内部审计。　

6、对各项审计报告中存在的问题进行整改并记录。

（共2分）

1、查阅资料。　

2、查阅记录资料。　

3、同上。　

4、查阅资料。

5、查阅资料。　

6、查阅记录及落实情况。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

085

预算编制和执行制度

1、按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，建立较完善的医院预算管理制度。　

2、预算的编制应以卫生行政部门下达的计划、以往年度的预算执行情况及本单位的业务规划、工作目标为依据进行。　

3、预算的编制、审批和调整，应按照规范、严格的程序进行：领导负责、财务部门牵头、相关部门参与，经过科学的论证、评估、集体决策后方可上报或下达。　

4、预算要进行细化，分解到部门、项目。　

5、定期对预算执行进度进行分析、监督和考核。

（共2分）

1、查阅制度资料。　

2、查阅资料。　

3、查阅近三年记录。　

4、查阅资料。　

5、查阅记录资料。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

086

综合绩效考核和内部分配制度

1、内部收入分配符合国家政策，严禁科室承包、开单提成，严禁处方回扣。

2、重视综合绩效考核，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。

3、建立按岗取酬、按工作量、服务质量和工作业绩取酬的分配机制。

（共2分）

1、现场调查。

2、现场调查。

3、查阅资料，问询职工。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

087

组织领导和制度建设

1、应加强领导，成立医德考评机构，成员包括医院领导、医务、人事、纪检监察等职能部门负责人。

2、应建立医德医风管理相关的制度，建立和完善本院的医德考核办法，认真实施，层层落实。

3、医德考评机构定期召开会议，对存在问题采取切实的措施改进，并评价效果。

4、有医德医风管理的奖惩措施并认真落实。

5、对员工进行经常性的廉洁行医教育。　

6、应为每个医务人员建立医德考评档案，每年度一次考核。

7、医务人员的年度考核结果与医德考评挂钩，医德考评优秀或良好，年度考核方能评选优秀；医德考评较差，年度考核为不称职或不合格。　　　　　　　　　　　　　（共5分）

1、查资料。

2、查看文件。

3、查会议记录。

4、查记录。

5、查记录。　

6、随机抽查10个医师档案。

7、随机抽查10个医师档案。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

088

落实医德考评的内容

1、加强政治学习，恪守职业道德，以病人为中心，救死扶伤，全心全意为人民服务。增强工作责任心，尽到岗位职责。

2、平等对待各类患者，尊重患者的知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密。

3、文明礼貌，主动热情，着装整齐，举止端庄，优质服务，关心体贴患者，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象，构建和谐医患关系。

4、遵纪守法，廉洁行医。不收受、不索要患方财物；不以医谋私（包括收受药品、设备、耗材等回扣，介绍患者到其他单位诊疗、购药和器械等牟利）；不开具虚假医学证明，不参与虚假广告宣传和药品器械促销；不隐匿、伪造、销毁医学文书；不违规外出行医，不违规鉴定胎儿性别。

5、因病施治，合理诊疗，规范医疗服务行为，控制不合理医药费用；严格执行价格政策，不多收、乱收和私自收取费用。

6、顾全大局，积极参加政府指令性医疗任务和社会公益性的医疗活动。正确处理同行、同事间的关系，团结协作，和谐共事。

7、严谨求实，刻苦钻研业务技术，努力提高专业技术水平；增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生。 （共5分）

查阅资料，现场调查，询问有关行政和司法部门情况。

第1、2、3项任何一项不合格扣1分。

第4、5项任何一项不合格本项目5分全部扣除。

采用30份问卷调查，满分100分，平均分每降低1个百分点扣此项分数的1％。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

089

后勤保障管理组织和制度建设

1、医院后勤管理组织机构健全，人员配置合理，分工明确，要求具体，能满足现行工作岗位的需要。

2、后勤管理的规章制度完善并落实，满足医疗服务流程需要。　

3、有定期与不定期进行“以患者为中心，为医院职工服务”的理念的教育培训活动。　　　　　　　　　　（共2分）

1、查阅资料。　

2、同上。　

3、查阅教育培训活动记录。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

090

水、电、气、物资供应等管理

1、水、电、气、物资供应等有明确的管理制度（包括仓库管理制度）、可遵循的岗位责任和操作规范。　

2、水、电、气、物资供应的设备设施应按规定有质检部门的检测合格证明。

3、保障水、电、气供应的设备设施台账清晰，规范档案管理制度。设备设施定期维护、保养，及时更新。

4、水、电、气供应设立 24 小时运行值班制度。

5、水、电、气供应的关键部位或者机房有明确的警示标识，张贴和悬挂相关制度、操作规范和设备设施的原理图。

6、有水、电、气供应发生中断的应急预案，明确具体。

7、有明确、公开的物资供应商，并对供应商实行动态管理，按有关招投标要求进行采购。　

8、开展节约能源的教育，有合理可行的水、电、气供应的节能降耗方案与指标，取得成效。　　　　　　　 （共3分）

1、查阅资料。　

2、查阅证明材料等。

3、查阅台账、档案、记录等资料。

4、查阅值班制度，查看排班表，询问临床医技科室。

5、现场查看。

6、查阅应急预案资料。

7、查阅采购相关资料。　

8、查看节能降耗方案，对比与去年同期的数据。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

091

餐饮服务管理

1、餐饮服务遵守国家、地方和行业的相关法律法规标准。食品加工过程现场符合卫生管理要求；食品原料采购与仓储规范要求；严格按照食品留样制度执行。

2、建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任制。

3、营养膳食指导、提供配餐和治疗饮食应满足患者治疗的需要，从业人员能力符合医院营养科工作的要求，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，能满足现行工作岗位的需要。

4、医院营养食堂设施、设备管理要求及规定执行。

5、应当制定食品中毒事件应急预案。　　　　 （共2分）

1、查阅资料并现场查看。

2、查阅资料。

3、查阅资料、证书等。

4、现场查看。

5、查阅资料。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

092

医疗废物和污水管理

1、认真执行医疗废物和污水处理方面的相关法律、法规。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业安全防护等符合规范、标准的要求；污水管理和处置符合规定。

2、建立与健全医院的医疗废物和污水处理管理的规章制度。　

3、医疗废物处置和污水处理管理中的警示标识和材料标准明确，并严格执行。

4、医疗废物和污水处理的相关设施设备运行符合相关规定。

（共2分）

1、医疗废物和污水处理相关的检查依据文件 GB16297 和 HJ/T55 相关规定。

2、查阅资料。

3、现场查看、询问。

4、现场查看、询问。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

093

安全保卫管理

1、严格遵守内保的相关法律、法规。组织机构健全，制度完善（组织结构图、岗位职责、工作流程与制度）。　

2、人员配备结构合理，要求明确，能满足工作岗位的需要。

3、设备、设施配置完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。

4、有安全保卫的应急预案，定期演练。　　　 （共2分）

1、结合相关法律、法规调查。查阅资料。　

2、查阅资料并现场查看。

3、现场查看。　

4、查应急预案，查定期演练记录。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

094

消防系统管理

1、遵守和落实特种设备的法律、法规、规章的具体措施。　

2、制定特种设备管理人员岗位职责；特种设备造册登记，归类存档，设立专门档案管理，专人负责。　

3、制定特种设备操作规程，并严格执行，操作备案可查。

4、对特种设备（灭火器材、压力容器、电梯等）进行年检，公示年检标签，年检不合格者进行整改和复检，保存相关资料。　

5、定制特种设备三级安全教育卡，召开特种设备安全会议。

6、检查防火知识、设施和设备：①全院职工应懂得初起火灾的扑救，会使用灭火器材；会自救，互救和逃生，会疏散病人。②重点部位消防通道定期检查：③灭火器、消防栓、喷淋、烟感、温感等设施的完好程度。

7、制定特种设备应急预案，并进行预案演练，逐步完善。

8、积极参与当地政府部门和行业协会对特种设备的管理活动，提高特种设备的管理水平。　　　　　　　（共3分）

1、查阅资料。

2、查阅资料和档案，现场调查管理人员。

3、查阅资料。

4、查阅年检记录，了解年检不合格者整改和复检的记录。现场查看年检标签。

5、现场查看特种设备三级安全教育卡，查阅特种设备安全会议记录。

6、现场查看防火设施和设备是否符合规范、完好，随机考核2名职工的防火知识和灭火器使用。

7、查阅资料和演练记录。

8、查阅参加管理活动记录。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

095

后勤相关技术人员持证上岗和规范操作

1、按照国家法律、法规要求相关岗位技术操作人员应具有上岗证、操作证，并按照技术操作规程工作；操作人员应参加岗位培训。

2、其它非专业特殊工种：法律、法规无特别要求的，应持有相关省级协会的培训合格证书才能上岗。　　　　 （共2分）

1、查看相关证明和培训记录。

2、查看培训合格证书。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

096

环境卫生，美化、硬化、绿化管理

1、遵守国家、行业和地方的卫生及环保法规标准，建立健全各项管理制度和各岗位工作标准。　

2、服务环境和设施清洁、舒适、整洁，符合爱国卫生运动的相关要求，有适当的绿化面积，除绿地外的地面要硬化。

4、确保“四害”密度控制在国家规定的标准范围内，执行“全国爱卫会除四害标准”。　　　　　　　　　　　 （共2分）

1、查阅资料。　

2、结合相关规定现场查看。

4、结合相关标准现场查看。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

097

外包服务质量与安全监管

外包服务主体必须具有相关服务资质，医院必须实施监督管理。（2分）

实地查看是否达到相关服务水平及安全要求，查询医院监管记录。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

098

管理组织机构

1、医学装备管理应遵循统一领导、归口管理、分级负责的原则。

2、应明确一位院级领导主管医学装备工作，要成立医学装备管理委员会以保证医学装备的配置、采购、使用、管理的合理性。

3、应设立医学装备管理部门、保障部门，配备相应的人员、设施、环境等条件，部门和人员职责明确。装备管理和保障部门定期与不定期下临床科室征求意见，有记录并有落实结果。

4、使用科室应确定一位领导主管本科室的医学装备管理工作，并建立健全专人负责制。　　　　　　　　 （共2分）

查阅资料并现场查看。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

099

规划、制度与职责

1、在符合国家法律、法规及部门规章、管理办法、标准要求的前提下，制定医学装备管理制度，包括：购买设备论证和采购，设备使用和培训，安全和风险，保养和维修，更新和资产处置等。对医用含源仪器（装置）的使用和管理有制度与流程。医学装备管理和安全保卫部门有定期督查记录；有意外事件的应急预案与处置流程文件，有定期演练的记录。（分）

2、应按照卫生部颁发的《医疗机构基本标准》、《综合医院基本医疗装备标准》规定，制定本院常规装备与大型医用设备配置的方案，有文件明示。应根据医院功能任务、服务范围和量、技术能力、发展重点，制定医学装备发展规划与年度计划，有相应保障措施，并有年度落实情况总结。

3、应有各种医学装备管理、使用、养护和维修人员的岗位职责。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （共2分）

1、查阅资料并现场查看。

2、查阅医院常规装备与大型医用设备配置的方案，有文件明示。查阅医院医学装备发展规划与年度计划、保障措施和年度落实情况总结。

3、查阅资料并现场查看、问询。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

100

配置、购买管理

1、按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，属于甲、乙类品目的大型医用设备，均需具备配置许可证。

2、购置大型设备有严格的可行性论证的制度、流程和决策程序（包括设备配置的必要性、紧迫性、功能需求、临床使用效果、同类产品的性价比对照、社会效益分析等。

3、医疗设备与耗材的采购有专门的部门按照相关制度组织实施（招标）。购买医用设备和高值耗材、一次性使用无菌器械、低值耗材等有论证分析，并有供应商资质审核和评价。（共2分）

1、查看甲、乙类品目的大型医用设备的配置许可证。

2、查阅资料。抽查近两年中购入的50万元以上的设备5件。

3、查近两年的资料。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

101

人员资质与培训

1、大型设备的相关使用人员要进行上岗前培训，并按规定取得具有资质的机构颁发的上岗证。

2、医学装备管理部门负责组织开展重点和新引进的设备培训，使用者考核合格后方可上岗使用，为临床合理使用提供技术支持与咨询服务。

3、管理和使用设备的相关人员均知晓制度与流程，能依法管理和正确使用。　　　　　　　　　　　　　　 （共2分）

1、查5种大型设备。

2、查培训和考核记录。

3、抽查3个设备的管理和使用人员。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

102

安全控制和风险管理

1、相关使用和管理部门的人员知晓并遵循医疗器械临床使用安全控制与风险管理的制度与流程。

2、医学装备管理部门和医务处建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，有记录文件；定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估，形成报告文件，将分析结果用于管理保障的持续改进活动。　

3、应主动或定期向卫生行政部门上报医疗器械临床安全事件监测信息。

4、机房条件应符合医学装备的基本要求和相关建筑规范，保证安全运行并有利于工作人员进行操纵和人体健康。

5、应有防火、防爆、防盗、防破坏的基本设施和管理办法与措施；按照国家有关法规加强特殊技术的安全管理。

6、执行《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》。查看相关资料，高值耗材、一次性使用无菌器械和低值耗材是否有采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告。　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （共2分）

1、现场询问相关人员。

2、查近2年情况。　

3、查阅信息报送记录。

4、现场查看。

5、现场查看、评价。

6、查阅相关资料。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

103

设备维护

1、对用于急救、生命支持系统仪器设备要100%保持在完好、待用状态，建立全院应急调配机制。

2、对重点科室（如急诊科、重症医学科、手术室、产房、康复科等）的重点设备有专门的保养与维修制度、日程表与工作记录。　

3、建立医学装备管理信息系统，做到信息要求真实、完整、准确，分析、反馈及时，利用合理，能实时展示。　（共2分）

1、现场查看，查阅制度资料。

2、查阅资料。　

3、查阅资料并现场查看。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

104

组织机构和管理。

1、有院务公开工作领导组织、具体执行部门和执行监督机构，分工明确，履行各自职责。（1分）

2、应制订本单位院务公开目录，有院务公开实施方案或落实办法，有公开监督考核制度。（1分）

查文件资料等。

105

院务公开内容和形式。

1、向社会公开方面：通过适当途径公开医院位置和周边交通，服务时间，医院基本信息，医疗机构执业许可证和诊疗科目、特殊临床检验项目，大型设备配置许可证；病人的权利和义务，投诉方式和上级投诉部门联系方式，医德医风建设的规定和监督途径，行风廉政建设情况。（1分）

2、向患者公开方面：通过适当方式公开诊疗服务流程，医疗服务项目价格，药品价格，医用耗材价格，主要检查项目的预约及报告服务、检查前注意事项，医疗纠纷的处理途径、程序，复印病历的流程和地点。（1分）

3、向内部职工公开方面：通过适当形式公开“三重一大”制度落实情况，医院的规章制度、诊疗常规，重点部门的工作流程，医疗质量与安全信息，各项应急方案，药事管理有关事项，药物、耗材使用监控结果，财务状况（经营情况、业务收入、经济效益等），职工权益相关事项，人事管理相关事项。（1分）

4、院务公开的内容应及时更新。加强载体建设，院务公开的信息载体与公开内容、对象密切结合。（1分）

5、建立院领导接待日制度、设院务公开投诉信箱。（1分）

参照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》。

1、2、对社会和患者可通过自办非商业性网站或政府官方网站公开信息；在门诊、病房和公众服务窗口等明显位置设立公开专栏、宣传橱窗、电子触摸查询装置、电子大屏幕公告栏；设立查询电话；编印、发放各类资料等。

3、内部院务公开要采用院务公开栏、内部局域网、会议等形式向职工进行公开，充分发挥职工代表大会的协调、监督决策作用（查记录）。

4、查看资料和现场查看。

5、查阅院领导院内、院外接待日的制度与记录文件。

106

院务公开的效果。

1、院务公开工作应当接受卫生行政部门的监督检查和社会评议，并有持续改进的具体措施。（1分）

2、医院应定期进行满意度调查，了解社会对医院服务流程满意程度，了解门诊、住院患者的满意率，并建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。（1分）

3、院务公开内容应当与医院实际情况相符。（1分）

查阅资料，并现场分别调查患者和职工对院务公开工作的满意度（各发问卷20份，满意率≥90％为合格）。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

107

有创建“平安医院”组织和计划

1、按卫生部等七部委的《关于开展创建“平安医院”活动的意见》，在当地党委、政府的统一领导下，建立健全由综治部门牵头，卫生行政部门为主，公安、民政、工商、宣传等部门和单位参与，各有关部门密切配合、各司其职的创建工作机构。

2、医院要成立创建“平安医院”领导机构，落实人员，明确分工，完善内部治安保卫保障机制和工作机制。

3、及时请求当地党委和政府帮助解决创建“平安医院”活动中遇到的困难和问题。

（共5分）

查阅文件资料。

任何一项不合格扣2分，扣完为止。

108

落实创建“平安医院”计划、措施

1、医院健全治安保卫机构和保安队伍，落实各项防范措施，及时排查和消除各种不安定因素和安全隐患，制订和完善防恐怖、防破坏、防灾害事故、防群体性突发事件的应急处置预案并组织演练。

2、对重点安全岗位工作人员定期进行学习培训，提高全员安全意识和治安防范意识。

3、医疗机构内部治安保卫部门要把保护医护人员和患者人身财产安全、维护正常的医疗工作秩序作为内部保卫工作的重点。

4、及时解决因医疗事故、医疗差错、医患矛盾等引发的医患纠纷，依法保护医患双方的合法权益，妥善处理好人民群众的合理诉求。

（共5分）

按照《全国“平安医院”创建工作考核办法及考核标准（试行）》检查。

任何一项不合格扣2分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

109

院科两级质量管理组织

1、医院至少设立下列管理委员会：医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、设备管理委员会等。（2分）

2、医院应设立学术委员会、伦理委员会。（1分）

3、科室建立科主任领导下的质量管理小组，并逐步建立QCC（品管圈）小组。（2分）

1、查文件等资料。

2、查文件及活动记录。

3、查文件、科室记录。

110

质量管理组织职责

1、明确院长为医疗质量管理第一责任人，科主任为本科室医疗质量管理第一责任人。

2、院级质量管理委员会人员构成合理，职责明确。

3、各委员会至少每季度一次讨论相关质量问题，提出改进措施，并追踪措施的有效性。

4、院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施，有反馈和响应举措。

5、科室质量管理小组负责本部门质量监测指标资料收集分析、科室质量检查及质量改进工作，发现问题及时讨论并有记录。

（共5分）

1、查文件、规定。

2、查人员组成，评价合理性。

3、查会议记录、改进措施及落实。

4、查报告资料及改进、反馈结果。

5、查科室登记及整改措施，有实际改进。

任何一项不合格扣1分。

111

专职质量管理部门建设

1、应建立专门的质量管理部门，统一管理医疗质量，或分系统建立专门的质量管理部门，明确其职责与权限、工作制度和流程。（2分）

2、根据院长的指令，负责制定工作规划与年度工作计划。对全院重点部门、重点岗位的服务量实施监管，结果应对院长负责；有规划逐步达到对医院的质量实施全方位监管。（2分）

3、医院应建立多部门的质量管理协调机制，以确保每项质量管理工作均能落到实处。（1分）

查阅资料和相关记录等，并现场查看考核。