3、所有应招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。
4、对政府采购目录外药品及高值耗材的采购应有严格的管理和审批程序。
【标准】
㈥ 建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。
【评审要点】
1、具备较完善、严谨的医院内部审计制度及相关审计工作细则。
2、审计部门应参与医院各种重大经济事项（如基建工程、大型设备购置、投资与筹资等），并对其进行审计与监督。
3、审计部门应监督医院政府采购项目的全过程。
4、医院所属二级法人单位及独立核算的非法人单位应定期接受审计部门的内部审计。
5、对各项审计报告中存在的问题进行整改并记录。
【标准】
㈦ 按照《
预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。
【评审要点】
1、按照《
预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，建立较完善的医院预算管理制度。
2、预算的编制应以国家卫生行政管理部门下达的卫生事业发展计划、以往年度的预算执行情况及本单位的业务规划和工作目标为依据进行。
3、预算的编制、审批和调整，应按照规范、严格的程序进行：领导负责、财务部门牵头、相关部门参与，经过科学的论证、评估、集体决策后方可上报或下达。
4、预算要进行细化，分解到部门、项目。
5、定期对预算执行进度进行分析、监督和考核。
【标准】
㈧ 内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。
【评审要点】
内部收入分配符合国家政策，严禁科室承包、开单提成，严禁处方回扣，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。建立按岗取酬、按工作量、服务质量和工作业绩取酬的分配机制。
七、医德医风管理
【标准】
㈠ 执行《
关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。
【评审要点】
1、贯彻《
关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》的要求，建立与完善本院的医德考核办法。
2、医院制定有各级各类医务人员的岗位职责。每个人皆能熟知本人岗位的职责。
3、医院制定有窗口服务人员的岗位职责。
4、医院将对医务人员与窗口服务人员进行的岗位职责与行为规范的教育列入员工教育规划之中。
5、医院有专门的部门（专人）负责督查与考核，有记录的文件资料。
6、医院对急诊危重病人有严格的管理与抢救工作的制度，严禁推诿、拒诊患者。
7、对因本院条件所限的原因不能诊疗时，应向患者充分说明，并在病历中明确注明事由，按照转院的制度进行。
8、在对有关人员进行调查中，应无上述不良行为被发现。
【标准】
㈡ 有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。
【评审要点】
1、医院有负责医德医风管理的组织体系。
2、医院有专门部门（专人）负责医德医风管理。
3、医院建有医德医风管理方面相关的规范与制度。
4、医德医风管理的组织（专门部门）定期召开会议，并记录文件。
5、对存在问题能采取切实的措施加以改进。
6、对整改后的效果能用可行的方法与途径加以评价和论证。
【标准】
㈢ 有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
【评审要点】
1、医院有廉洁行医的规定和制度（管理办法）。
2、医院有负责的部门能对员工进行经常性的廉洁行医的教育。
3、医院用药全部从正规渠道采购，有严禁使用无批号、过期、变质、失效药品的制度。
4、医院有严格的转外院检查与治疗或外购药品与器械等的制度与批准程序。
5、医疗管理部门有对全体员工定期进行相关的教育，并有约束机制与监控制度。
6、医院的审计、纪检部门有对重点部门、重点人员工定期进行相关的教育，并有约束机制与监控制度。
7、在对有关调查中，应无医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的现象。
【标准】
㈣ 医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。
八、后勤保障管理
【标准】
㈠ 有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。
【评审要点】
1、后勤管理组织机构健全。
2、有定期与不定期进行“以患者为中心，为医院职工服务”的理念的教育培训活动，有记录。
3、医院后勤法规和制度完善并落实。
4、人员配置准确，分工明确，要求、具体，能满足现行工作岗位的需要。
【标准】
㈡ 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
【评审要点】
1、水、电、气、物资供应有可遵循的责任和操作规范。
2、明确的管理制度、组织结构，岗位责任和操作规范。
3、保障水、电、气供应的设备设施台账清晰，定期更新。
4、对水、电、气供应的设备设施进行定期定级维护、保养。
5、有水、电、气应急预案，明确具体。
6、有合理可行的水、电、气供应的节能降耗方案与指标。
7、从事水、电、气供应的作业人员应持证上岗，能满足现行工作岗位的需要。
8、水、电、气供应设立 24 小时运行值班制度。
9、水、电、气供应的关键部位或者机房有明确的警示标识，张贴和悬挂相关制度、操作规范和设备设施的原理图。
10、水、电、气作业符合相关的消防安全规范。
11、规范设备设施档案管理保管制度。
12、有明确、公开的物资供应商，并对供应商实行动态管理，按有关招投标要求进行采购。
13、仓库管理制度，落实物资物品领用制度健全。
14、开展节约能源的教育，有可行配套节约能源的制度与措施，取得成效。
【标准】
㈢ 为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。
【评审要点】
1、餐饮服务遵守国家、地方和行业的相关法律法规标准。
2、建立健全完善的各项食品卫生安全管理制度和岗位责任制。
3、从业人员的能力符合医院营养科工作的要求，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，能满足现行工作岗位的需要。
4、医院营养食堂设施、设备管理要求及规定执行。
5、食品加工过程现场符合卫生管理要求。
6、食品原料采购与仓储规范要求。
7、严格按照食品留样制度执行。
8、食品中毒事件应急预案。
【标准】
㈣ 有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。
【评审要点】
1、认真执行医疗废物和污水处理方面的相关法律、法规。
2、建立与健全医院的医疗废物和污水处理管理的规章制度。
3、人员配备符合要求，经培训能胜任本岗位工作，能满足现行工作岗位的需要。
4、医疗废物处置和污水处理管理中的警示标识和材料标准明确，并严格执行。
5、医疗废物和污水处理作业人员的安全防护应符合规定。
6、医疗废物和污水处理的相关设施设备运行符合相关规定。
7、医疗废物和污水处理相关的监督与检查：依据文件 GB16297 和 HJ/T55 相关规定。
8、医疗废物的收集、运送、暂存、转移、工作人员职业防护及登记造册等符合法律法规及卫生行政部门规范、标准的要求。
【标准】
㈤ 安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。
【评审要点】
1、遵守内保的相关法律、法规严格。
2、组织制度，岗位职责健全（组织结构图、岗位职责、工作流程与制度）并能执行。
3、人员配备结构合理，要求明确，能满足现行工作岗位的需要。
4、设备、设施配置完好。
5、有应急预案，定期演练。
【标准】
㈥ 重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。
【评审要点】
实地查看，重点部位是否安装视频监控设施，监控室符合相关标准。
【标准】
㈦ 医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。
【评审要点】
1、遵守和落实特种设备的法律、法规、规章的具体措施。
2、制定特种设备档案管理人员岗位职责，特种设备安全管理机构专、兼职管理人员岗位职责。
3、定制特种设备三级安全教育卡，定期召开特种设备安全会议，保存会议记录。
4、对特种设备进行年检，公示年检标签，对年检不合格的设备进行整改和复检，按规定期限保存年检资料和整改资料。
5、制定严格的特种设备操作规程，并严格执行，相关操作备案可查。
6、特种设备造册登记，归类存档，设立专门档案管理，专人负责。
7、防火安全检查（安全教育：a.全院职工应懂得初起火灾的扑救，会使用灭火器材；b.会自救，互救和逃生，会疏散病人；防火检查：a 重点部位，b 消防通道定期检查：灭火系统：a.灭火器，消防栓；b.喷淋、烟感、温感）
8、制定特种设备应急预案，进行预案演练，完善特种设备应急预案。
9、特种设备管理和作业人员持证上岗，参加岗位培训，做好培训记录。
10、积极参与当地政府部门和行业协会对特种设备的管理活动，提高特种设备的管
【标准】
㈧ 后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。
【评审要点】
1、按照国家法律、法规要求相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证。
2、其它非专业特殊工种：法律、法规无特别要求的，应持有相关省级协会的培训合格证书才能上岗。
【标准】
㈨ 医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。
【评审要点】
1、遵守国家、行业和地方的卫生及环保法规标准。
2、服务人员的能力符合从事医院环境美化工作的要求，能够满足科室临床需要。
3、建立健全各项管理制度，各岗位工作标准。
4、服务环境和设施清洁、舒适、整洁。
5、严格执行相关牡的预防和控制医院感染的技术操作规范和工作标准。
6、管理措施严密，各项质量检查、监督到位。
7、外围环境整洁，地面硬化。
8、确保“四害”密度控制在国家规定的标准范围内，执行“全国爱卫会除四害标准”。
【标准】
㈩ 对外包服务质量与安全实施监督管理。
【评审要点】
【评审要点】
查看外包服务主体是否具有相关服务资质，实地查看是否达到相关服务水平及安全要求，医院是否实施监督管理。
九、医学装备管理
【标准】
㈠ 医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规使用和管理医用含源仪器（装置）。
【评审要点】
1、医学装备工作应遵循统一领导、归口管理、分级负责的原则。
2、医院应确定一位领导主管医学装备工作，体现医院领导层在医学装备管理中的地位与作用。
3、为保证医学装备的配置、采购、使用、管理的合理性，医院应成立医学装备管理委员会（或小组）。
4、医院有严格按照法律、法规的要求，制定正确使用和管理医用含源仪器（装置）的制度与流程，有文件明示。
5、管理与使用的相关人员均知晓制度与流程，能自觉依法正确使用和管理
6、医学装备管理保障与安全保卫部门对医用含源仪器（装置）有定期督查制度与流程文件，有督查记录。
7、医院对使用和管理医用含源仪器（装置）意外事件的应急预案与处置流程文件，有定期演练的记录。
【标准】
㈡ 有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。
【评审要点】
1、根据医院功能，任务、规模、等级，在保证做好医学装备工作的前提下，按照精简、统一、效能的原则设立适宜的医学装备管理保障部门，职责明确。
2、医院为医学装备管理保障部门配备相应的人员、设施、环境等管理保障条件。
3、建立与完善人员岗位职责和工作制度，并健全落实保证机制。
4、使用科室应确定一位领导主管本科室的医学装备管理工作，并建立健全专人负责制。
5、承担医院“医疗质量管理和持续改进方案”中相应的任务与责任，完成医院下达与其相关的质量与安全监控指标。
6、医院应按照卫生部颁发的《医疗机构基本标准》、《综合医院基本医疗装备标准》规定，制定有本院常规装备与大型医用设备设置的方案，可明示为证。
7、根据医院功能任务、提供的服务量、服务范围、技术能力，制定发展规划与年度计划，有相应资源保障措施。
8、建立健全医疗设备与耗材的采购（招标）制度，有专门部门或专人管理与实施，三级医院应建立的论证组织。
9、有医疗设备的保养、维修与更新制度，并在工作中得到遵循。
10、对重点科室（如：急诊科、ICU、手术室、产房等）的重点设备有专门的保养与维修制度、日程表与工作记录。
11、主要（心肺复苏）抢救用设备完好率为 100%，有故障设备紧急替代制度。
12、有定期与不定期下临床科室征求意见，并有改进措施得到落实。
13、建立有医疗设备意外事件的应急管理程序与规范文件，并得到遵循。
14、应建立医疗器械供方资质审核及评价制度。
【标准】
㈢ 按照《
大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。
【评审要点】
1、购置大型设备有严格的可行性论证的制度、流程和决策程序。
2、属于《
大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。
3、评审前二年中购入的大型设备（抽检 50 万元以上的设备五件）有可行性论证文件。
4、属规定的甲、乙类品目的大型设备均具备有完整的配置与许可文件。
5、相关大型设备的使用人员要进行上岗前培训，并应具有资质的机构颁发的上岗证。
【标准】
㈣ 开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。
【评审要点】
1、医院对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程，相关临床、医技使用部门与医学装备管理保障部门的人员均能知晓，并在日常工作中得到自 觉遵循。
2、医学装备管理保障部门与医务处建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，有记录文件（了解三年内）。
3、医学装备管理保障部门与医务处对定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估，形成报告文件，将分析结果用于管理保障的持续改进活动（了解三年内）。
4、机房条件，应符合医学装备的基本要求和相关建筑规范，保证安全运行并有利于工作人员进行操纵和人体健康。
⑴ 通风、照明、控温度、控湿度、电磁辐射、噪声、震动、金属腐蚀及有害射线防护等设施完好，能保证各项指标达到设计规定的标准。
⑵ 电路、水、气管道布局安全、规范。
5、安全措施，应有防火、防爆、防盗、防破坏的基本设施和管理办法与措施。
6、特殊技术安全，应按照国家有关法规加强特殊技术的安全管理。
⑴ 高压容器按规定定期检测并具有相关质量控测的合格证明，存放合理；
⑵ 使用放射同位素性应有许可证，上岗证；
⑶ 使用有害射线有超剂量检测手段；
⑷ 对放射性同位素、病毒、实验动物有相应管理办法和措施；
⑸ 对易燃、易爆、剧毒等危险物品有领用、管理办法和措施。
7、按照国家有关法规加强对三废（废气、废液、废渣）的管理，有切实可行的环保措施。
8、列为国家强检目录和高风险的医疗设备使用前必须通过计量检测。为保证安全有效使用，需定期维护与计量，并有计量记录。
9、医疗器械临床使用中发生安全事件，应主动或定期向卫生行政部门上报医疗器械临床安全事件监测信息。
【标准】
㈤ 有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。
【评审要点】
1、建立健全医疗仪器设备使用人员的操作培训及考核制度和落实保证机制
2、对重点与新引进的医疗仪器设备，开展培训活动，考核并有记录，合格后方可上岗使用于临床。
【标准】
㈥ 有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。
【评审要点】
1、医院对保障设备处于完好状态有明确的制度与规范可明示。
2、各使用单元的急救、生命支持系统仪器设备时刻都能保持待用状态。
3、建立全院急救、生命支持系统仪器设备应急调配机制，有制度与流程的文件明示。
4、建立医学装备管理信息系统，做到信息要求真实、完整、准确；分析，反馈及时和利用合理，能实时展示。
【标准】
㈦ 加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。
【评审要点】
查看相关资料，医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材是否有采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告。
【标准】
㈧ 科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。
【评审要点】
查看相关资料，是否成立质量与安全组织机构及有无通报风险管理检测结果。
十、院务公开管理
【标准】
㈠ 按照《
医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应当向社会及患者公开信息。
【评审要点】
1、医院应制订医院院务公开目录，应包含有
（1） 向社会公开的、向患者公开的、向内部职工公开的公开目录内容；
（2） “三重一大”制度落实、业务管理、廉政建设、职工关注事项的重点内容。
2、对外公开医院院务的内容如发生变化应当及时更新。
【标准】
㈡ 按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。
【评审要点】
1、医院明确院务公开的领导体制和工作机制，有相关会议记录、文件可证实。
2、由适宜的人员组成“院务公开领导小组” ， 职责具体，成员有明确的分工与任务。
3、医院对“院务公开”有明确的定义。
4、医院应当建立健全医疗卫生机构信息公开工作的考核制度。
5、医院应当建立健全卫生信息公开工作责任追究制度。
6、在门诊、病房以及对公众服务窗口等明显位置设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏。
7、编印、发放各类资料。
8、通过院内局域网、自有非商业性网站或政府官方网站公开。
9、设立电子触摸查询装置、查询电话。
10、建立院领导接待日制度、设立院务公开投诉信箱等。
11、院务公开列为对医院考核评优和日常党风廉政建设监督检查的重要内容。
12、接受省级卫生行政部门的日常监督检查和公开社会评议，获得好评，并有持续改进的具体措施。
13、医院院务对内公开要接受职工代表大会监督作用。
【标准】
㈢ 动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。
【评审要点】
1、医院采用院务公开栏、院情发布会、党政工联席会、职工座谈会等形式向职工进行公开，在相关记录文件中有明示。
2、医院院务对内公开要充分发挥职工代表大会的协调、监督作用，并在查看的职代会记录中有明示。
3、重大决策实施前能获得医院职工代表大会通过，并在查看的职代会记录、决议中有明示。
十一、医院社会评价
【标准】
㈠ 医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。
【评审要点】
查满意度调查表，门诊、住院患者满意率是否达到90%以上 。
【标准】
㈡ 按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。
【评审要点】
了解社会对医院服务流程满意程度。
【标准】
㈢ 建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。
【评审要点】
查看是否建立社会评价的质量控制体系与数据库。
附件2：海南省三级综合医院评审评分表
海南省医院等级评审委员会办公室制定
二○一一年八月
说明
1、本评审标准共有六大类，70个方面的内容，346个项目指标，共1000分。其中第一部分为否决指标，如存在任何一项，则本次评审结果为不合格；第二到第六部分为评价指标，根据实际评审检查情况进行评分。
2、评审结果分为四个等级：甲等≥850分、乙等≥750且＜850分、合格≥600且＜750分、不合格＜600分。
各类指标分值分配表
序号
| 类 别
| 内容数
| 项目数
| 分值
|
1
| 否决指标
| 7
| 25
| 一票否决
|
2
| 医院综合管理
| 20
| 83
| 226
|
3
| 医疗质量和安全管理
| 20
| 92
| 338
|
4
| 医疗质量持续改进
| 12
| 65
| 190
|
5
| 护理质量持续改进
和医院感染管理
| 7
| 52
| 166
|
6
| 医技质量持续改进
| 4
| 29
| 80
|
第一部分 否决指标
一、医院规模、功能和任务
编号
| 评审项目
| 评审要点
| 评审方法
| 评审
结果
|
001
| 医院病床数量、房屋和设施、设备
| 1、医院的规模和房屋达不到《三级综合医院基本标准》。
2、医院的设施、设备达不到《三级综合医院基本标准》。
| 对照《三级综合医院基本标准》进行检查。
|
|
002
| 医院诊疗科目和科室设置
| 1、诊疗科目和临床科室设置达不到《三级综合医院基本标准》。
2、医技科室设置达不到《三级综合医院基本标准》。
3、其他科室设置达不到《三级综合医院基本标准》。。
| 1、一级临床科室必须设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、重症医学科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、感染性疾病科、康复医学科、麻醉科，否则不合格。
二级临床科室设置：①内科至少应当设立7个科室，下述科室中必须具备其中5个以上：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科、肾内科、内分泌科；②外科至少设有普通外科、骨科、泌尿外科、神经外科、胸外科（心血管外科可以单设或并在其中）；③妇产科至少设有妇科、产科、计划生育三个专业科室；④儿科应当设立儿内科、新生儿科（或病室）。否则不合格。
每个二级临床科室床位不低于30张（计划生育科室除外），否则不合格。
2、医技科室至少应当设立药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室。否则不合格。
3、医院应当设立预防保健科、消毒供应室、病案室、信息科、医院感染管理科、医学工程科，无预防保健科、消毒供应室、医院感染管理科、病案室、信息科，否则不合格。
|
|
003
| 医院卫生技术人员
| 1、平均每床配备卫生技术人员达不到1.3名。
2、高级职称占卫生技术人员总数比例不足10%。
3、每床配备护士达不到0.4名，实际从事临床工作的在编护理人员数少于卫技人员总数的50%。
| 查阅相关资料。
|
|
004
| 医院的功能和任务
| 1、医院未取得海南省卫生厅规划批准的三级综合医院资格。
2、医院未能全面承担医疗、教学、科研和预防保健等工作。
| 查阅相关资料。
|
|
二、依法执业
编号
| 评审项目
| 评审要点
| 评审方法
| 评审
结果
|
005
| 医院资质
| 1、违反《医疗机构管理条例》，未依法取得医疗机构执业许可证。
2、未按《医疗机构校验管理办法（试行）》进行校验，或有暂缓校验记录。
3、未按照核准的诊疗科目执业。
| 查同级卫生监察部门提供的有关行政处罚资料。
查《医疗机构执业许可证》正、副本，诊疗科目，有效期，校验记录。现场查看医院诊疗科目设置情况。凡医院或科室名称为“中心”、“研究所”等者，必须有省卫生厅批准的文件。
|
|
006
| 医院经营
| 无对外出租、承包科室、院中院。
| 现场查看并调查了解。
|
|
007
| 卫生技术人员资质
| 1、违反《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》，使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
2、执业的医师或护士未在本院注册，医师或护士超范围执业。
3、在本院的研究生、进修人员等不具备独立执业资格的人员独立执业，未在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
| 随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名，核对医师、护士执业证书。
|
|
008
| 采供血管理
| 违反《中华人民共和国献血法》，私自组织血源、采集血液、单采血浆。
| 查阅输血科及采供血机构的有关资料；急救用血按有关规定执行。
|
|
009
| 传染病管理
| 违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成医源性传染病传播、流行或其它严重后果。
| 查各级疾控部门及卫生行政部门通报。
|
|
010
| 母婴保健管理
| 违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得《母婴保健技术服务执业许可证》开展相关的母婴保健技术。
| 医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》。
|
|
011
| 药品采购使用管理
| 违反《中华人民共和国药品管理法》，违规采购使用假冒伪劣药品，或未经批准注册、过期、变质失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品；配制、销售、使用未经批准的医院制剂。
| 抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识等。
|
|
三、医疗安全
编号
| 评审项目
| 评审要点
| 评审方法
| 评审
结果
|
012
| 医疗事故
| 近三年发生定性为完全责任的一级医疗事故。
| 调阅省、市、县医疗事故鉴定委员会的鉴定文件
|
|
四、诚信执业
编号
| 评审项目
| 评审要点
| 评审方法
| 评审
结果
|
013
| 医疗广告
| 违规发布虚假医疗广告。
| 查属地工商行政管理部门提供的证明。
|
|
014
| 统计数据和材料
| 提供虚假统计数据和申报材料。
| 现场查看有关记录、文书。
|
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015
| 病历资料管理
| 伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响。
| 查医学会鉴定书、法院判决书等资料。
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五、行风建设
编号
| 评审项目
| 评审要点
| 评审方法
| 评审
结果
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016
| 患者满意度
| 就诊病人综合满意度＜85%。
| 查卫生行政部门纪检监察机构提供的考核结果。
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017
| 职务犯罪和严重违纪事件
| 近三年无严重职务犯罪或严重违纪事件发生。
| 查当地纪委、检察部门资料。
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六、重大事件
编号
| 评审项目
| 评审要点
| 评审方法
| 评审
结果
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018
| 重大质量安全事件
| 近三年发生由于管理原因直接造成的重大质量或安全事件。
| 查2009年以来有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录。
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019
| 重大事件报告
| 近三年由于其他原因发生重大事件隐瞒不报。
| 同上
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七、完成政府指令性任务
编号
| 评审项目
| 评审要点
| 评审方法
| 评审
结果
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020
| 医院对口支援
| 未按时完成卫生行政部门下达的医院对口支援任务。
| 查同级或上级卫生行政部门证明，了解受援医院。
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021
| 万名医师支援农村
| 未按时完成省卫生厅下达的“万名医师支援农村卫生工作”任务。
| 查同级或上级卫生行政部门证明，了解分配的支农工作医院。
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022
| 征兵体检
| 未按时完成卫生行政部门分配的征兵体检任务。
| 查同级或上级卫生行政部门证明，了解当地武装部等。
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023
| 招生体检
| 未按时完成卫生行政部门分配的招生体检任务。
| 查同级或上级卫生行政部门证明，了解当地教育部门。
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024
| 防盲治盲
| 未按时完成卫生行政部门下达的防盲治盲任务。
| 查同级或上级卫生行政部门证明，查看记录。
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025
| 突发公共事件救援
| 未按时完成卫生行政部门下达的突发公共事件紧急医疗卫生救援任务。
| 查同级或上级卫生行政部门证明，查看记录。
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第二部分 医院综合管理
一、明确管理职责与决策执行机制（10分）
编号
| 评审项目
| 评审要点和分值
| 评审方法
| 实际
得分
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026
| 医院内部决策执行机制
| 医院实行院长负责制，院长是医院管理的第一责任人，定期（至少每季度1次，重大问题随时研究）研究医院管理中存在的问题，针对存在的问题，制定并落实持续改进措施。（2分）
| 查阅医院管理工作会议记录。
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027
| 医院管理机构设置和人员管理职责
| 1、医院管理机构应符合编制，适应实际需要。
2、院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，有具体内容与措施文件可明示。院领导不兼任业务科室主任。
3、院领导班子每年至少有2次会议专题研究“医疗质量与病人安全管理”及其落实的情况（查记录）。
4、医院对职能科室领导有明确的岗位职责、能力要求和决策执行机制，有具体考核办法。促进管理人员认真履职，实行管理问责制。
5、院领导深入科室，至少每个月有一次“行政查房”，并有记录。
（共3分）
| 1、查阅文件资料。
2、查阅文件资料，实地落实。
3、查记录。
4、查阅资料。
5、查阅“行政查房”记录。
任何一项做不到扣1分，扣完为止。
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028
| 管理人员掌握法律法规，参加管理培训
| 1、医院与科室领导有学习有关法律法规和部门规章的有效渠道。
2、有计划与措施保障医院与科室领导能够定期获得管理知识教育与技能的培训，并在实际工作中发挥作用。管理干部至少参加过不少于3个月的管理培训。
（共3分）
| 检查学习、培训记录或证明材料。
任何一项做不到不得分。
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029
| 医院基本统计指标
| 建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确。医院运行基本指标每月统计报院领导，每季度报送省卫生厅，有存档便于查询追溯。（2分）
| 查统计记录及上报记录等资料。
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二、医院的发展目标和规划（10分）
编号
| 评审项目
| 评审要点和分值
| 评审方法
| 实际
得分
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030
| 中长期发展规划制定与评价
| 1、根据医院的等级与功能任务、服务宗旨与目标，制定中、长期发展规划，有阶段性工作重点，并与上级部门一致。
2、在上述文件中能够将医疗质量与病人安全作为重点内容。
3、在组织实施过程中进行定期评价，及时修订与完善。
4、能通过多种途径将发展目标、经营策略，有效地传递到社会和全体职工，多数职工能了解与获得支持。
（共5分）
| 查阅资料，调查职工了解的途径和程度。
任何一项做不到扣2分，扣完为止。
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031
| 近期工作计划传达、落实
| 1、医院每年度都制订有工作计划、工作目标等文件。
2、各职能部门为落实医院工作计划、工作目标，有具体执行方案与措施。
3、各科室都有年度工作计划、工作目标与落实办法，并与全院工作计划、工作目标保持一致。
4、能将近期重点工作及时传达、多数职工能知晓，落实到全体员工的行动之中。
（共5分）
| 查阅资料，调查职工知晓程度。
任何一项做不到扣2分，扣完为止。
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三、坚持医院的公益性（30分）（一）
编号
| 评审项目
| 评审要点和分值
| 评审方法
| 实际
得分
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032
| 医院的规模和服务功能
| 1、避免盲目扩大规模，注重内涵建设。（5分）
2、医学影像和介入诊疗部门应当提供24小时急诊诊疗服务。（5分）
| 1、查阅资料，医院总住院病床数超过规划编制的20%并且卫生技术人员比例不足者扣5分。
2、现场查看，做不到者扣5分。
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033
| 医院对口支援和卫生支农工作
| 1、应有对口支援下级医院和“万名医师支援农村卫生工作”的计划、实施方案。应有将支援下级医院纳入考评范围的措施。
2、应有专门部门和人员负责对下级医院的支援工作。
3、应有受援医院的反馈意见和持续改进的方案。
4、医院应有承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务的相关制度、培训方案和具体措施。 （共5分）
| 查看近三年来资料。
任何一项做不到不得分。
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三、坚持医院的公益性（30分）（二）
编号
| 评审项目
| 评审要点和分值
| 评审方法
| 实际
得分
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034
| 传染病的发现、救治、报告、预防
| 1、医院能根据卫生行政部门对特定传染病的特定人群下达的实行医疗救助的任务，制定相关的措施来保障任务的落实。
2、医院有传染病报告的相关制度并得以落实，有专人负责。
（共5分）
| 查看近三年资料。
任何一项做不到不得分。
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035
| 突发公共事件的医疗卫生救援
| 1、加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。（1分）
2、明确需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1分）
3、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（1分）
4、合理进行应急物资和设备的储备。（1分）
5、建立医院应急管理的评估与持续改进机制。（1分）
| 1、查看文件和书面资料。
2、查看资料。
3、查看资料。
4、查看物资和设备储备的清单，最好检查仓库。
5、查看评估材料和改进措施、效果。
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036
| 双向转诊制度
| 1、应根据国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度的相关条款，建立与对应社区和基层医疗机构的双向转诊协作机制，有具体实施方案。
2、有双向转诊病人的接洽、诊治资料的传送工作制度与流程。
3、应当建立实施双向转诊病人的信息库。能够提供年度实施双向转诊临床科室、病人数量、病种和病人转归情况。
（共3分）
| 任何一项做不到不得分。
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037
| 医院信息数据报送工作
| 1、医院应有明文规定向有关部门报送相关数据的制度与流程，相关人员知晓并能认真执行。
2、医院有具体核查的措施来保证信息的真实性、可靠性，相关人员知晓并能认真执行。
3、医院对报送虚假的数据和其它信息要承担责任，有明文规定，相关人员知晓内容。
（共2分）
| 1、查看报送的医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等资料，现场询问报送人员制度与流程。
2、查阅资料。
3、查阅资料。
任何一项做不到不得分。
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四、医院的规章制度和诊疗规范（15分）
编号
| 评审项目
| 评审要点和分值
| 评审方法
| 实际
得分
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038
| 诊疗活动规范
| 1、应依据法律法规的要求，制定本院落实法律法规的制度、规范、办法、规章、医疗护理常规等，并严格执行。
医院应有对职工进行法规教育的责任体制，有对员工进行教育后的知晓情况评价的记录。（5分）
2、医务人员的岗位职责和技术要求明确，每个人员熟知并自觉遵循自己的岗位职责。（5分）
| 1、查阅医院管理的相关规章制度、医疗护理常规等。对普遍性的重要的法律法规和规章制度抽考10名职工（管理、医技、临床各数名）。
2、查阅医务人员的岗位职责，现场随机抽考医师、技师、护士各2人。
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039
| 医院工作制度和人员岗位职责
| 1、医院有完整的规章制度和岗位职责，印发各科室。（2分）
2、能够定期对现行的规章制度和岗位职责执行情况进行研讨与评价，并及时修订完善。（3分）
| 1、查阅5个科室有无制度和职责手册、书籍等。
2、查阅制度和职责是否为最新版本，了解研讨修订情况。
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五、基本医疗保障服务管理（10分）
040
| 管理制度和保障措施
| 1、有各类基本医疗保障管理制度和相应措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付。（2分）
2、财务科的收费情况符合卫生行政部门和物价部门的标准。（2分）
| 1．随机抽查2人对制度知晓情况，不合格各扣1分。
2、实地抽查5名患者对于医院收费的满意度调查。一人不满意扣1分，扣完为止。
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041
| 收费标准和支付项目公示
| 公示基本医疗保障支付项目和医疗服务收费标准，符合卫生行政部门的规定。（3分）
| 查看公示方式及内容。不符合扣3分。
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042
| 参保人员的权益
| 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意，尤其是自费项目。（3分）
| 查阅职工医疗保险、城镇居民医保、新农合各3份病历资料。实地抽查5名住院病人对于医院医保和自费诊疗的了解情况，一人不满意扣1分，扣完为止。
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六、就诊环境管理（10分）（一）
编号
| 评审项目
| 评审要点和分值
| 评审方法
| 实际
得分
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043
| 门诊布局和便民措施
| 1、门诊部布局功能区整合，使大多数患者在一个平面完成诊疗过程，减少无效流动，减少多学科间交叉会诊，提高诊疗效率。
2、发热门诊、肠道门诊单独开设，符合院感管理相关规定。
3、提供饮水、市话服务。有健康教育材料。电梯有专人看管。
4、救护车进入急诊科的道路应通畅无障碍。
（共2分）
| 任何一项不到位扣1分，扣完为止。
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044
| 院内标识明显、易懂
| 1、有医院建筑平面图示与引导标志。
2、服务设施有预防意外的措施与警示标志。残疾人无障碍服务设施及辅助用车床标志醒目。
3、医院的门急诊、医技科室、住院病区等每个部门均有明显的识别与路径标志，做到标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂、路径便捷，尤其是与急救相关的科室与路径标志。紧急疏散通道标志醒目。
4、医院工作人员佩戴标识规范，易于病人识别。
（共2分）
| 任何一项不到位扣1分，扣完为止。
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045
| 医院环境清洁、舒适、安全
| 1、就医环境清洁、舒适、安全。有洗浴间、卫生间，并保持清洁、无异味、防滑。有残疾人使用的设施。
2、有适宜的停放病人用车辆的区域。
3、门诊建筑面积、候诊椅适应就诊人数。
4、病房每床实际占地面积符合规范，应有贮藏私人物品柜，室内保持宁静，采光（照明）良好，温湿度适宜。
5、病房、门诊有有应急呼叫装置。病房宜用有调节功能的病床，危重病人宜使用可随时移动的病床。
6、输液室成人儿童分区；一人一椅；输液装置便捷、排列整齐。
（共2分）
| 任何一项不到位扣1分，扣完为止。
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六、就诊环境管理（10分）（二）
编号
| 评审项目
| 评审要点和分值
| 评审方法
| 实际
得分
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046
| 保护患者隐私
| 1、门诊、医技科室能提供私密性良好的诊疗环境，保护患者稳私。（1分）
2、各病房为实施医患沟通及知情告知提供私密性良好的场所，多人病室各床之间有布帘间隔等设施。（1分）
| 1、临床诊室保持一医一患；在医技科室实施检查脱衣、需外露躯体某部位时，应有保护隐私的措施。否则不得分。
2、查看医患沟通场所，查看多人病室是否有隔挡条件。
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047
| 创建无烟医院
| 1、医院门诊候诊区、诊室内、住院病区等禁止吸烟，标志醒目。（1分）
2、医院有部门负责检查落实情况，有评价改进措施。（1分）
| 1、查看禁止吸烟标志的数量，是否醒目，发现有人在医院吸烟不得分。
2、查阅资料。
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七、预约诊疗服务（4分）
编号
| 评审项目
| 评审要点和分值
| 评审方法
| 实际
得分
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048
| 实施多种形式的预约诊疗服务。
| 1、设置两种以上形式（现场、专线电话、12320公益电话、互联网等）提供预约诊疗。为病人提供预约挂号服务应包括普通、专科、专家门诊。（1分）
2、三级医院应建立出院病人的复诊/随访门诊，由病房的主治医师或高级职称医师师接诊，采用预约挂号。（1分）
| 1、查看预约诊疗形式，实际体验预约诊疗是否顺利、成功。
2、实地查看并查阅登记本。
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049
| 有预约诊疗工作制度和操作流程。
| 1、制定相关制度和流程，逐步提高患者预约就诊比例。
2、有制度保障预约患者就诊，避免其他人员倒号。
（共1分）
| 1、查阅资料，对比今年与去年同期、评审上月与三个月前的预约诊疗数量。
2、查阅规章制度，实地查看有无“号贩子”倒号。
任何一项不合格不得分。
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050
| 建立与协作医疗机构的预约转诊服务。
| 医院应建立与挂钩协作的下级医院、基层医疗机构的预约转诊服务流程，并认真实施。（1分）
| 查阅制度和记录本，重点要求对恶性肿瘤、高血压、糖尿病等出院后的病人进行跟踪管理。
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八、门诊流程管理（10分）
编号
| 评审项目
| 评审要点和分值
| 评审方法
| 实际
得分
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051
| 提供就医咨询、引导，减少就医等待。
| 1、门诊设有咨询服务台，专人服务，相关人员熟知各服务流程。有医院就诊指南，提供讲解病人权利的图文资料。
2、有缩短等候时间的具体措施。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局应与门诊工作流量相适应，并有及时调整机制。
3、对检验、影像检查采取有效措施，尽可能减少预约检查，做到当天开单、当天检查；缩短出具报告时限，提供结果查询服务。
4、检验科有集中采血区和统一发放报告单区域，位置便捷。
（共4分）
| 1、现场查看、提问。
2、查阅资料。现场检查各窗口等候时间应当≤10分钟，等候人数应当≤10人；各诊室等候就诊人数应当≤5人。
3、现场访问病人了解检查的预约期刊，了解出具报告时限，实际体验结果查询服务。
4、现场查看是否有集中采血区和统一发放报告单区域，位置是否合理、面积是否足够、服务设施是否完善。
任何一项不到位不得分。
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052
| 公开出诊信息，保障按时出诊。
| 1、医院应对医师特别是专家出诊有明确的管理制度。
2、公开出诊信息，特殊情况需要变动出诊时间的，要提前公告。
（共2分）
| 查阅资料，并现场查看。
任何一项不到位不得分。
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053
| 调配医疗资源，协调临床和辅助科室配合。
| 1、根据门诊工作就诊患者流量调配医疗资源，服务流程公示，简化环节。（1分）
2、门诊临床和辅助科室之间要有沟通配合流程。（1分）
| 1、查看流程是否公示，是否简便有效。
2、现场了解沟通配合情况。
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054
| 开展多学科综合门诊。
| 有制度与流程支持多学科门诊的开展，特别是需要综合诊疗的病种。（1分）
| 未开展多学科门诊不得分。
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055
| 有绩效分配政策，支持业余时间门诊。
| 医院有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（1分）
| 检查节假日门诊、晚间门诊的开展情况和出诊时间排班表。
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