海南省卫生厅关于印发《海南省〈三级综合医院评审标准〉实施细则》（2011年版）和《三级综合医院评审评分表》的通知
各市、县、自治洲卫生局，省农垦总局卫生局，洋浦社会发展局，各二级以上综合、专科、民营医疗机构：
根据卫生部有关医院等级评审的规定，按照卫生部二、三级综合医院和专科医院等医疗机构评审标准的原则，结合我省实际，我厅委托海南省医院评鉴暨医疗质量监管中心组织有关专家，制定了《海南省〈三级综合医院评审标准〉实施细则》（2011年版）和《三级综合医院评审评分表》，并征求了医疗机构意见，现印发给你们。请根据《海南省卫生厅关于开展医院等级评审工作的通知》（琼卫医[2011]32号）要求，认真做好医院评审的各项准备工作。
《海南省〈三级综合医院评审标准〉实施细则》（2011年版）和《三级综合医院评审评分表》可从省卫生厅网站医政处栏目下载。
附件：
1.海南省三级综合医院评审标准实施细则
2.海南省三级综合医院评审评分表
二0一一年八月二十三日
附件1：
海南省《三级综合医院评审标准》实施细则（2011年版）
（海南医院评鉴暨医疗质量监管中心）
说明
一、根据有关法律法规和规章，依据《
三级综合医院评审标准》，我们制定了《实施细则》，按照卫生部评审、检查等工作惯例，本细则拟向全省发布，而具体评分表是为评审专家所用，不公开发布。
二、为了适应通常的阅读习惯，本评审细则以文本而非表格形式书写。具体医院评审时的评分表另行制定。
三、本实施细则共有6章66节354条标准，用于三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。其他医疗机构的评审细则我们正在拟定。
四、本实施细则将评审条目按照“标准”和“评审要点”两部分列出。有些标准中已经具体到检查方法，不再列出评审要点。
目录
第一章 坚持医院公益性
第二章 医院服务
第三章 患者安全
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
第五章 护理管理与质量持续改进
第六章 医院管理
第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
【标准】
㈠ 医院的功能、任务和定位明确， 规模适宜。
【评审要点】
1、医院的定位为我省卫生规划设立的区域医疗中心或省级医疗中心，服务范围覆盖多个县市。
评审时查阅《海南省区域卫生规划》，实地查看和通过病历资料了解门诊、住院病人的来源，医院提供服务范围（门诊、住院病人、院际会诊等）信息。
2、医院应承担医疗、教学、科研和预防保健等工作，医疗服务能力是所在区域公认的最强医院之一。
评审时了解上述范围的工作开展情况。
检查医院能够开展并独立完成的、体现专科先进水平的诊断治疗技术的学科和数量。
检查医院能够体现重点学科（专科）的代表性技术的开展例数。
医疗服务能力表现可参考以下几个方面评价：①有无省级或省级以上的重点学科或临床重点专科、临床特色专科；②是否承担省级或省级以上专业技术质量控制工作；③是否具备开展第三类医疗技术的资格。
3、医院的病床规模和房屋符合三级综合医院的基本标准。
评审时参阅《三级综合医院基本标准》中的相关内容，达不到三级综合医院基本标准则为不合格。
4、医院的总住院病床数不宜超过2500张，否则适当扣分。
【标准】
㈡ 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【评审要点】
1、查看医疗设备：按照卫生部《三级综合医院基本标准》，不具备者不合格。
2、查看病房每床单元设备：按照卫生部《三级综合医院基本标准》，不具备者不合格。
3、检查医院急危重症和疑难疾病诊疗的人员数量、职称结构，技术能力可以通过现场考核（问答、书面）进行，能力不足者适当扣分。
4、医学影像和介入诊疗部门应当提供24小时急诊诊疗服务；不能够者适当扣分。
【标准】
㈢ 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。
【评审要点】
1、一级临床科室必须设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染性疾病科、康复医学科、麻醉科、中医科、重症医学科，达不到者不合格。
2、二级临床科室设置：①内科至少应当设立7个科室，下述科室中必须具备其中5个以上：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科、肾内科、内分泌科；②外科至少设有普通外科、骨科、泌尿外科、神经外科、胸外科（心血管外科可以单设或并在其中）；③妇产科至少设有妇科、产科、计划生育三个专业科室；④儿科应当设立儿内科、新生儿科（或病室）。达不到者不合格。
每个二级临床科室床位不低于30张（计划生育科室除外），否则不合格。
3、平均每床至少配备1.3名卫生技术人员，其中高级职称占卫生技术人员总数比例不低于10%。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。达不到者适当扣分。
4、各临床科室至少应具有一名副主任医师职称的医师，并具有明确的专科技术团队，三级医师数量配备合理（高级：中级：初级＝1：2：4）。达不到要求适当扣分。
5、查卫生技术人才梯队建设制度，制度不健全或不合理适当扣分。
6、重点科室的专业技术水平资料参见本节一（一）。
【标准】
㈣ 医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。
【评审要点】
1、医技科室至少应当设立药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室。否则不合格。
2、医院应当设立预防保健科、消毒供应室、病案室、信息科、医院感染管理科、医学工程科，无预防保健科、消毒供应室、医院感染管理科、病案室、信息科者不合格，无医学工程科者适当扣分。
3、各医技科室至少有一名副高以上职称的专业技术人员，达不到者适当扣分。医技科室的人员梯队建设评价参见本节一（三）有关内容。
4、工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不得低于1.5%，否则适当扣分。
5、重点科室的专业技术水平资料参见本节一（一）。
二、医院内部管理机制科学规范
【标准】
㈠ 坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
【评审要点】
1、医院的公益性就是在保证医疗服务质量和效率的前提下，解决医疗服务的公平性、适宜性和可行性，负担基本卫生服务的需要的责任和义务。
2、履行救死扶伤，防病治病的社会责任。
3、向社会提供医学科研和医学教育等公共卫生服务。
4、治疗三无病人。
5、承担公共卫生及突发公共卫生事件的紧急救援服务。
6、免费培训基层医务人员，构建和谐医患关系，防止过度医疗，关注民生的社会性公益活动。
【标准】
㈡ 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
【评审要点】
查看相关资料，评价住院医师规范化培训的制度和措施，制度不健全、师资和经费不落实适当扣分；未建设培训基地适当扣分。
【标准】
㈢ 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
【评审要点】
1、检查医院的常见疾病诊疗规范，是否有国家制定或认可的临床诊疗指南、技术操作规程，是否装订成册。
2、检查医院是否有开展临床路径管理和单病种质量控制的实施方案。
【标准】
㈣ 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
【评审要点】
1、查看医院优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间的具体措施。
2、查看对比今年上半年与上年同期平均住院日对比资料。
【标准】
㈤ 按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
【评审要点】
查医院药物、处方和合理使用等相关管理规定，实施细则，发现不规范和不合理处方的扣分。
【标准】
㈥ 控制公立医院特需服务规模。
【评审要点】
提供多种特需服务项目、质量标准及收费标准和审批资料。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
【标准】
㈠ 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
【评审要点】
查看近三年来完对口支援任务的相关资料：
1、医院支援下级医院的工作计划、实施方案。是否有双方医院签订的协议书。
2、医院是否将对下级医院的援助情况纳入考评范围。
3、医院有专门部门和人员负责对下级医院的支援工作。
4、有受援医院的反馈意见和持续改进的方案。
【标准】
㈡ 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
【评审要点】
查医院承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务的资料。是否有相关的制度、培训方案和具体措施。
【标准】
㈢ 根据《
中华人民共和国传染病防治法》和《
突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
【评审要点】
1、医院能根据卫生行政部门对特定传染病的特定人群下达的实行医疗救助的任务，制定相关的措施来保障任务的落实。
2、医院对目前实施医疗救治减免医疗费用的病种“结核病、艾滋病”等有完整的信息记录。
3、医院有传染病报告的相关制度并得以落实，有专人负责。
【标准】
㈣ 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
【评审要点】
1、医院针对急诊“绿色通道”的环境、学科专业部署和相关医疗支持有建设规划、工作计划和具体实施方案，并有门诊－急诊－住院连贯的医疗服务标准与流程，建立有效的监管与协调机制。
2、医院有整体各部门协作的标准，职责任务明确，参与救治人员符合资质，为病人提供保证质量、连续的医疗服务。
3、有针对特殊人群（“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者）、特殊病种（严重创伤和急性冠脉综合征级脑血管意外等）及群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况建立规范的“绿色通道”病情分级，有优先的诊治制度及具体实施方案。保证手术渠道的畅通性，抢救小组人员明确的联络方式和到位时间，并有定期演练和记录（包括空间安排，设施配给，人员调动）。
4、年度就诊各种危重症需立即抢救患者的人数。医院每年度进入“绿色通道”就诊病人的数量、病种、预后质量等情况。
5、医院急诊护士与“120”急救人员、病房间建立严格的交接班制度，有规范的患者转接及工作记录，以保证病人的医疗资料转交接诊疗记录完整性、连续性和随时可查阅性。
【标准】
㈤ 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
【评审要点】
1、医院应根据所在地区人群基本健康状况特点有计划地开展健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动，有具体实施方案和效果评价。
2、医院接受卫生行政部门指派的公益活动的数量，参与人员的数量、服务人数，是否受到嘉奖。
3、医院自发组织的社会公益活动数量、参与人员数量、社会影响效果。
4、设计问卷，调查所在地区公众、各级政府部门、福利部门等对医院所提供的公益活动的满意度。
【标准】
㈥ 在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。
【评审要点】
1、医院应根据国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度的相关条款，建立与对应社区和基层医疗机构的双向转诊协作机制，有具体实施方案。
2、医院有双向转诊病人的接洽、诊治资料的传送工作制度与流程。
3、医院应当建立健全实施双向转诊病人的信息库。能够提供年度实施双向转诊临床科室、病人数量、病种和病人转归情况。
【标准】
㈦ 根据《
统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
【评审要点】
1、医院对向卫生行政部门报送的数据与其它信息的制度与流程有明文规定，相关人员知晓并能认真执行。
2、医院有具体核查的措施来保证信息的真实性、可靠性，相关人员知晓并能认真执行。
3、医院对报送虚假的数据和其它信息要承担责任，有明文规定，相关人员知晓内容。
四、应急管理
【标准】
㈠ 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
【评审要点】
1、医院各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容，明确本医院在应对突发公共卫生事件中所应发挥的作用。
2、按照政府和卫生行政部门的要求完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，未发生推诿、延误、医疗安全、院内感染等不良事件。
3、严格按照政府和卫生行政部门制定的应急预案进行应急准备，执行报告与信息发布制度，开展医疗救治和医疗救援工作，无违规行为。
【标准】
㈡ 加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
【评审要点】
1、明确一名院级领导分管医院应急管理工作，指定职能部门负责医院应急管理的组织协调，设置专人完成日常工作。
2、建立本院的防灾与突发公共卫生事件应急管理手册。
3、建立医院的应急管理委员会，对医院应急管理工作进行监督和指导。
4、制定医院应急管理的中长期规划和年度工作计划，确立工作目标并监督实施。
5、开展经常性的医院应急管理活动，有必要的资金保障。
【标准】
㈢ 明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
【评审要点】
1、制定医院应对各类突发公共卫生事件的总体预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。定期对总体预案进行修订。
2、建立医院应急指挥系统。垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤和管理的支持。
3、结合医院地理位置、规模、功能、业务范围、专业特色和医疗水平等自身特点，对医院需要应对的主要突发事件制定专项预案，明确不同突发公共事件的标准操作程序。定期修订专项预案，必要时增加新的专项预案。
【标准】
㈣ 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
【评审要点】
1、根据医院应急管理规划和需要重点应对的突发公共事件对各级各类人员进行应急知识、技能和能力的培训，并组织考核和考试，确保培训效果。
2、根据医院应对各类突发公共事件的总体预案和专项预案组织应急演练，并且对演练的情况进行认真总结和评估，针对发现的问题，采取有效措施加以改进。
3、按照要求参与本地政府和卫生行政部门组织的培训和演练。
4、医院按照手册（或指南或预案文件）的内容每年实施一次以上的实地演练，如防火防灾训练、大规模医院感染的隔离与消毒演练、应对突发公共事件的院内外演练。
5、建立休息日的应急对策体制。
6、建立停电事件的应急对策体制。
【标准】
㈤ 合理进行应急物资和设备的储备。
【评审要点】
1、根据本院的功能任务与在发生突发事件时地位的需求，制定应急物资和设备的储备计划（例如：外伤中毒成批手指和本地区发生传染病成批收治的应急条件等），并且严格按计划进行准备。①至少准备7日量的药品器材；②至少准备3日量的水和食品；③生命复苏设备药品；④消毒药品器材和防护用品；⑤考虑到医院自身储备和联合共同储存等多种方式；⑥确保能优先得到药品、器材的调配途径。
2、有应急物资和设备的管理制度，审批程序、使用登记并且认真执行。
3、经常对应急物资和设备的保管情况进行检查，必要时进行定期维护、保养，保证应急物资和设备的完好，及时更新过期的物资。
4、与供应商签订协议，在应急反应期间优先供应医院所需的物资和设备。
【标准】
㈥ 建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
【评审要点】
1、定期对医院应急管理规划实施的情况进行回顾，必要时对工作目标和保障措施加以修订。
2、对培训、演练和应急反应的情况进行及时评估，针对发现的问题及时整改。
3、按照本地政府和卫生行政部门的要求做好医院应急管理工作，在政府和卫生行政部门组织的检查中达标。
五、临床医学教育
【标准】
㈠ 教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。
【评审要点】
1、有正式文件显示是所在地区大学的附属医院或教学医院，有连续 5年以上的学生培养计划。
2、三级甲等医院需出示能够代表其医教研能力的、由省级以上机构颁发的资格证书。
3、医院设有专门部门和专职人员负责教学、科研工作管理、质量监控和持续改进
4、查教学查房、理论教学，有高级人员承担，临床带教有中级人员承担，
5、查教学多媒体投影机、VCD、图表、模型等教学设备清单
【标准】
㈡ 承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。
【评审要点】
1、查看内、外、妇、儿、护理临床带教教研室成立名单（教学查房和理论教学任务应由高级职称的人员承担，临床带教任务由中级以上职称的人员承担）
2、：查看大课课程表、教学查房、教学病例讨论记录，
3、查看医院能够提供年度承担本科生、研究生的学科和数量的记录。：
【标准】
㈢ 承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。
【评审要点】
1、住院医师规范培训合格率达到100%：
2、提供住院医师规范化培训基地医院和县级医院培养临床医师基地医院证明资料
3、教学管理部门、人员、教学计划并组织实施的资料。
【标准】
㈣ 开展继续医学教育工作情况。
【评审要点】
1、查看卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度和年度计划、总结、评估及专业技术档案等资料
2、查看举办国际或区域学术会议、国家级继续教育项目证明资料
3、中、高级卫生人员参加继续医学教育学分不能小于90%，达标率不能小于85%。
【标准】
㈤ 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。
【评审要点】
查看医院对下级医院卫生技术人员培训的模式、学科和数量的记录。
六、科研及其成果
【标准】
㈠ 有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
【评审要点】
1、查科研工作制度和规划。
2、查科研督促、总结、评价资料。
3、查近年来成果鉴定书、获奖证书和统计资料。
【标准】
㈡ 承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。
【评审要点】
1、承担高等医学教育和省级或国家级科研项目及资金
2、查开展规定科研项目档案相关证明资料，
3、查近三年科已开展的各级各类科研项目以及获得科研成果的佐证资料，近三年国家级的科研立项不少于4项；近三年省部级科研立项不少于6项；近三年获省部级二等以上科研成果不少于4项；有发表SCI论文可酌情加分。
【标准】
㈢ 医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。
【评审要点】
1、 医院科研支持基金的数量，科研成果（专利数量、发表文章、省级以上奖励。）
2、临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况
【标准】
㈣ 依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。
【评审要点】
1、三级甲等医院提供省级或国家颁发的重点学科或重点实验室或国家药理基地证
2、 查看是否按照临床试验管理规范（GCP）的要求开展临床试验，是否有相关的资料记录。
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务
【标准】
㈠ 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
【评审要点】
1、设置多种形式为病人提供预约挂号服务，应包括普通、专业、专家门诊等
2、拓宽提供预约诊疗服务的途径，医院可以通过在门诊大厅设置专用设施、设立专门服务台和服务窗口，通过医院专线电话（包括手机）、12320 公益电话、 互联网 等形式提供预约机会。
3、三级医院应建立出院病人的复诊/随访门诊，由病房的主治及以上医师接诊，采用预约挂号。
【标准】
㈡ 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
【评审要点】
1、查阅预约挂号服务开展情况资料，查看相关制度和流程是否合理。
2、要有规章制度，保障预约患者的就诊，避免第三方（号贩子）倒号
【标准】
㈢ 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
【评审要点】
1、查看医院是否建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务流程。
2、与社区卫生服务中心（站）联网协作，重点对恶性肿瘤、高血压、糖尿病等出院后的病人进行跟踪管理
二、门诊流程管理
【标准】
㈠ 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。
【评审要点】
1、门诊部布局功能区整合，使绝大多数患者在一个平面完成诊疗工作减少无效流动，减少多学科间的交叉会诊，提高诊疗效率。
2、发热门诊、肠道门诊单独开设，而且要求各个诊室必须保持良好的通风、定期消毒接待患者后医护人员要洗手；医用垃圾的处理符合相关规定。
3、有缩短等候时间的具体措施。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数 量、布局应与门诊工作流量相适应，并有及时可调整机制
4、实地查看现场设立服务台、导诊、咨询、轮椅、推车、饮用水等便民措施
5、对医学检验、医学影像要采取有效措施，尽可能缩小预约检查的种类与范围， 缩短报告时限，努力做到当天开单、当天检查、当天报告
6、现场查看急诊科急危重症患者优先处置的制度与流程
【标准】
㈡ 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
【评审要点】
1、医院制度明确要求，对医务人员特别是专家出诊、会诊、休假等的管理；
2、公开出诊信息特殊情况下需要变动出诊时间的，要提前公告
3、实地询问患者医院导诊是否提供明确实用的咨询服务，帮助患者有效就诊
【标准】
㈢ 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
【评审要点】
1、根据门诊工作流量重整门诊的服务流程予以公示，简化各环节
2、实地查看门诊就诊患者流量调配医疗资源情况，是否有具体的调配方案
3、实地查看门诊和辅助科室的沟通配合流程，
【标准】
㈣ 有制度与流程支持开展多学科综合门诊。
【评审要点】
实地检查多学科门诊的开展情况
【标准】
㈤ 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
【评审要点】
1、查看医院改善门诊服务，方便患者就医的资料记录，
2、医院领导层分工负责，门诊部、或医务处负责实施预约诊疗工作，制订工作方案。建立与完善各系统的协调机制。
3、检查节假日门诊和夜间门诊的开展情况和出诊时间排班表。，
三、急诊绿色通道管理
【标准】
㈠ 合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《
急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
【评审要点】
1、急诊科布局、设备设施、急诊专业人员设置及医院感染控制符合《急诊科建 设与管理指南（试行）》的要求。
2、急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作， 达到 《急诊医师、护士技 术和技能要求》，急诊抢救工作由主治医师以上 （含主治医师）主持与负责，急诊服务 及时、安全、便捷、有效， 提高急诊分诊能力。固定的急诊医护人员不小于75%。
3、急救设备、药品达到《急诊科仪器设备及药品配置基本标准》，处于备用完好状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备；熟练掌握心肺复苏的三个阶段的 ABCD 四步法的技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
4、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、 岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，来加强急诊质量全程监控管理与定评价服务质量， 促进持续改进。
5、医院领导及医务管理部门应当指定专（兼）职人员负责急诊科管理，帮助协调 紧急情况下各科室、部门的协作，指挥与协调重大抢救和急诊患者分流问题。
【标准】
㈡ 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
【评审要点】
1、通过现场查看询问急诊就诊病人是否存在有推诿病人的情况。
2、急诊科是否建立与120以及挂钩合作的基层医疗机构急诊、急救转接服务制度。
【标准】
㈢ 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
【评审要点】
1、急诊科有完善的病人分诊体系，能够按 照病人的主诉和生命体征进行分诊（即：是分诊护士使用自动或手动方式对病人测量： 脉搏、血压、体温、氧饱和度）。
2、查看急诊科危重病人的抢救流程，实地查看急诊高危病人在“绿色通道” 停留分钟（即：自到达急诊科至获得专业性治疗的时间，door-to-needle time）。
【标准】
㈣ 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
【评审要点】
1、医院建立急诊紧急救治“绿色通道”，强化各科室之间紧密协作体制，各司其职， 保障紧急救治病人获得连贯医疗服务。
2、急诊科应当根据急诊医疗工作制度与诊疗规范的要求，在规定时间内完成急救诊疗工作。急诊实行首诊负责制，不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者，对危重急诊患者按 照“先及时救治， 后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。
3、建立与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，对于创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、颅脑损伤等重点病种，要用关键质量指标与服务时限来管理各个相关科室的服务，保障病人能够在规定的时限内获得医疗服务。原则上，病人从到院急诊至获得决定性治疗的紧急救治“绿色通道”目标时限是 60 分钟左右。
4、医院应当建立保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
【标准】
㈤ 开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。
【评审要点】
1、急诊医师应当具有 3 年以上临床工作经验，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化及创伤急救等基本技能，并定期接受急救技能的再培训，再培训 间隔时间原则上不超过 2 年。
2、急诊护士应当具有 3 年以上临床护理工作经验，经规范化培训合格，掌握急诊、 危重症患者的急救护理技能，常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过 2 年。
3、随机抽查医师护士各1名急诊技术与技能掌握情况。
四、住院、转诊、转科服务流程管理
【标准】
㈠ 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
【评审要点】
1、医院从入院、出院、转院、转科有明确的制度与规范工作程序。
2、相关专业人员均能 够知晓及遵循，有保持病人信息交接的流程
3、实地查看医院开展患者入院、出院、转科的服务流程。
【标准】
㈡ 为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。
【评审要点】
1、实地查看急诊患者入院服务流程，是否存在推诿病人的情况。
2、对危重急诊患者按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。重点检查危重病患者的抢救流程.（详见急诊绿色通道管理章节）。
【标准】
㈢ 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
【评审要点】
1、查看医院关于转科转诊的流程方案资料是否合理完善。
2、患者的医疗护理信息在人员交替、转科或转病房时有关医护人员及其他提供服务者都要明白交待。
3、随机抽查病历，查看转科转诊记录是否完整连续合理。
【标准】
㈣ 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
【评审要点】
1、查阅医院科室出院患者健康教育和随访记录。
2、根据医院提供的出院患者联系方式电话随机抽查患者对于健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的了解情况.。
五、基本医疗保障服务管理
【标准】
㈠ 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。
【评审要点】
1、查基本医疗保障制度和相应保障措施，随机抽查2人对制度知晓情况，
2、抽查医院财务科的收费情况是否符合卫生行政管理部门和物价局的标准。
3、实地抽查患者对于医院收费的满意度调查。
【标准】
㈡ 公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
【评审要点】
实地查看门诊大厅医疗价格收费及医疗保障项目是否符合卫生行政管理部门的规定。
【标准】
㈢ 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。
【评审要点】
1、查看使用自费治疗项目，患者知情同意书是否签名。
2、实地抽查住院病人对于医院医保和自费诊疗的了解情况。
六、患者的合法权益
【标准】
㈠ 医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
【评审要点】
1、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私。
2、患者和家属有权参与医疗护理过程，如参与医疗决策、询问其医疗问题、甚至可 拒绝接受治疗。医院要制定并履行相关的制度和程序，支持和争取患者和家属参与其医疗护理的相关事宜。
3、医院制定维护与尊重病人权益的服务规范与措施文件，医院应有检查监督措施，把维护患者和家属权利的情况列为患者满意度调查的重要内容。
【标准】
㈡ 应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录。
【评审要点】
1、医院要制定必须取得患者知情书面同意操作和治疗目录的文件、书写规范与实施的程序，在制定过程中，应与提供这些治疗或施行这些操作的专业人员共同制定。
2、在手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危诊疗操作前，病人（家属）要获得书面知情同意。
3、由具备资格的医师（或其它卫技人员）对手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危诊疗操作前向病人（家属）交待诊疗信息，并认真记录于病历之中。
4、事先要告知患者及其家属关于医院有关获得知情同意的程序与中止参与的程序，并在获得病人及其家属书面知情同意的情况方可进行，在进行说明与同意过程中的环境应该关照到病人隐私权的需要，在病人无行为能力时，应由其法定监护人负责。
5、实地考察看资料。发问卷抽查患者的知情程度。
【标准】
㈢ 对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。
【评审要点】
1、医院对相关医务人员进行关于必须取得患者知情书面同意操作和治疗目录的文件、书写规范与实施的程序的培训。
2、医院对医护人员进行知情同意和告知方面相关能力与技巧的培训。
3、由主管医师使用病人易懂的方式和语言告知病人及其法定代理人。
4、要在病人完全理解的情况下进行，履行书面同意手续。
5、抽查10名医务人员知情同意和告知方面的知晓程度。
【标准】
㈣ 开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
【评审要点】
1、医院伦理委员会根据国家法律法规的要求，制定有对研究方案进行审查的程
序规定，保留有关文件资料。
2、主持人员能知晓相关规定，并能在实际工作得到切实落实。
3、对可能造成的意外、后果、采取的保障措施与费用应作明确的交待，并认真
记录于病历之中。
4、将提示病情、治疗计划、代替治疗、预测的效果及危险度、采取的保障措施
与有关费用等内容，均应真实地给予记录在病历之中。
5、研究方案有本科主任或本项工作的责任者（是指副主任医师及以上人员）的
签名。
6、病人在参与临床研究、调查和试验前，只有在获得书面知情同意时方可进行。
【标准】
㈤ 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
【评审要点】
1、医院有尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的制度。
2、在医院的教育与培训计划中有保护病人隐私的内容。
3、相关人员要依照该程序，提供尊重患者价值观与信仰。
4、医院对有特殊需求时，应尽可能设法提供，条件受限时应有报告制度。
七、投诉管理
【标准】
㈠ 贯彻落实《
医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
【评审要点】
1、贯彻落实《医院投诉管理办法》设有专门部门、医院设有专（兼）职部门或专 （兼）职人员接待病人的投诉，职责明确，并负责调查、处理，有工作记录。
2、通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调 查时，应事先向投诉者告知。评价对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。
3、医院应当制定《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，并组织开展相关的宣传和培 训工作。
【标准】
㈡ 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
【评审要点】
1、查投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式及上级部门投诉电话。
2、查看医院的投诉档案及规范投诉处理程序。
【标准】
㈢ 根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。
【评审要点】
1、专（兼）职部门或专（兼）职人员应及时向科室反馈投诉事项的处理及整改意见。
2、应对每类投诉事件进行定期分析。从医院管理的制度、机制、程序上进行整改，防止类似情况重复发生。
【标准】
㈣ 对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
【评审要点】
查看记录是否进行全体员工纠纷防范及处理的专门培训。
八、就诊环境管理
【标准】
㈠ 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
【评审要点】
1、实地查看设有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。设有医院就诊指南。提供讲解病人权利的图文资料。
2、残疾人无障碍的服务设施及辅助用车床，标志醒目。
3、服务标示清晰、易懂、明白。
4、对于老年人与有困难的病人能提供导医与帮助的服务。
5、服务设施有预防意外的措施与警示标志。
6、卫生间卫生、清洁、无味、防滑，卫生间有专供残疾人使用的设施。
7、有医院建筑平面图示与引导标志。 有适宜的停放病人用车辆的区域。
8、救护车进入急诊科的道路应通畅无障碍。
9、提供饮水提供健康教育材料，提供市话服务，电梯有专人看管。
10、医院工作人员佩戴标识规范，易于病人识别。
【标准】
㈡ 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
【评审要点】
医院的急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等每一个部门均有明显的识别与路 径标志，做到标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂、路径便捷，尤其是与急救相关的科室与路径标志。
【标准】
㈢ 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
【评审要点】
1、病房、门诊的建筑符合病人的就诊流程，环境清洁、舒适、安全的就医环境。
2、病房、门诊的建筑符合医院感染管理的流程需要。
3、门诊建筑面积、候诊椅与门诊就诊人数相适应，有进行健康教育宣传的设施， 有侯诊叫号提示系统。
4、病房每床实际占地面积符合规范，应有贮藏私人物品柜，室内保持整洁宁静， 优质照明与采光，温湿度适宜。
5、病房、门诊有适合卫生洗浴环境及设施，有残疾人使用的设施，有应急呼叫滑装置，室内保持清洁无异味。病房的床单元保持其安全性，床垫与被褥清洁，宜用有调节功能的病床、或有 床头调节装置，危重病人宜使用可随时移动的病床。
【标准】
㈣ 有保护患者的隐私设施和管理措施。
【评审要点】
1、各临床门诊与医技科室能提供私密性良好的诊疗环境。
2、各病房为实施医患沟通及知情告知提供私密性良好的场所，多人病室各床之间有布帘间隔等设施。
3、在医技科室实施检查脱衣、需外露躯体某部位时，应能提供保护隐私的措施。
4、医院及职能管理部门定期、不定期对保护病人的隐私设施和管理措施落实情况进行评价，有改进措施。
【标准】
㈤ 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《
关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
【评审要点】
1、医院门诊候诊区、诊室内、住院病区等建筑区域内禁止吸烟，有醒目的标志。
2、医院及职能管理部门定期、不定期对实施“禁止吸烟”落实情况进行评价， 有 改进措施。
3. 对有“吸烟”史的住院患者，进行“戒烟”健康教育的制度。
【标准】
㈥ 落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
【评审要点】
实地随机调查5名门诊和5名住院患者是否对医院的服务满意
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
【标准】
㈠ 对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
【评审要点】
1、现场查看社保办公室，是否施行医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码的其中一项标识管理。
2、三级医院和有条件的医院使用条形码管理。
【标准】
㈡ 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
【评审要点】
1、医院制度规定在标本采集、给药、 输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确 认方法和核对程序；
2、应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或 床号作为识别的唯一依据）；
3、各临床科室、药房（含中、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含 CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内窥镜等部门）等都必须严格执行卫生行政部门业已规定的各类查对制度；
4、随机抽查内外科各一个科室医务人员是否在执行抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名查对和识别患者。
【标准】
㈢ 实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。
【评审要点】
1、在任何介入治疗或有创诊疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊 饮食前，让患者或家属陈述患者姓名；
2、诊疗活动前，实施者必须亲自与病人或其家属进行告知，严格执行查对制度；
3、随机抽查外科、介入科2份手术后运行病例，是否有实施者未亲自与患者（或家属）沟通。
【标准】
㈣ 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
【评审要点】
1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范。
2、检查上述科室之间的医务人员执行识别管理流程和交接规范的情况。
3、检查上述科室识别和交接记录内容。
【标准】
㈤ 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
【评审要点】
1、检查医院是否建立腕带标识制度与操作程序。
2、检查患者腕带标识内容是否清晰、项目是否规范。
3、检查手术室、ICU、神经内科、新生儿科（室），急诊科是否使用“腕带”标识。
【标准】
㈥ 职能部门要落实其督导职能，并有记录。
【评审要点】
查看医院职能部门（医务处、护理部、 门诊部）履行督导职能有制度，并有记录。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
【标准】
㈠ 在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。
【评审要点】
1、在非急危重症的常规诊疗活动中，医师应以书面方式下达医嘱，不采用口头或 电话通知的方式下达医嘱。
2、随机深入两个病房，检查医务人员在常规工作中医嘱的执行情况。
【标准】
㈡ 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。
【评审要点】
1、检查急诊科、ICU、医务人员对急、危、重患者抢救时，口头医嘱执行制度的掌握情况。
2、检查上述科室护士在抢救执行口头医嘱时，是否遵循先与医生复述核对后执行的原则。
【标准】
㈢ 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。
【评审要点】
1、抽查内科、外科各一个科室、手术室及ICU、急诊科资料、查危急值报告记录本；查看记录本记录是否规范完整。
2、检查对应的病程记录，要求有描述、有分析、有处理、有时间标示（时间精确到“分”）。
三、确立
手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
【标准】
㈠ 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
【评审要点】
1、医院制定有围手术期管理的制度与工作流程。
2、在制度中，有完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术的医嘱。
3、手术医师均知晓，确实执行。
4、随机抽查一个外科三份手术病历，是否存在择期手术术前准备工作未完成就下达手术医嘱。
【标准】
㈡ 有手术部位识别标示制度与工作流程。
【评审要点】
1、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记；
2、医院规定统一的明确无误的记号标记手术部位，并让患者参与。
3、查手术室资料，查看手术部位标识制度和工作流程。随机抽查两名当天手术患者，如未执行识别制度与流程的就扣分。
【标准】
㈢ 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
【评审要点】
1、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术安全核查”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位和术式等内容，并正确记录。
2、医务处有监管的流程，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。
3、护理部有监管的流程，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。
4、随机抽查一个外科及手术室资料有无制度无工作流程。
5、随机查2份手术病人相应记录，是否执行相关制度。
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
【标准】
㈠ 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
【评审要点】
1、至少要对重症医学科（ICU、 CCU、 RICU、 SICU）、急诊科、眼科、口腔科、各内镜室、妇产科、门诊处置室与注射室、新生儿科/室等重点部门进行监控。
2、贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，正确配置有效便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施随机抽两个科室，检查手卫生设备是否齐备（洗手、干手、手套）。
3、医院制定洗手规范化制度和程序，并监测其执行结果。
4、医务处、护理部、医院感染控制部门有监管的流程，记录中包含有体现持续改进的内容。
【标准】
㈡ 医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
【评审要点】
1、随机抽考一名医生，一名护士按“七步法”程序洗手。
2、随机抽查一名医生及一名护士进行手卫生管理（每为一位患者实施检查治疗前后必须洗手或手消毒）。
五、特殊药物的管理，提高用药安全
【标准】
㈠ 高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
【评审要点】
1、医院制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法。
2、包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放要有明晰的警示。
3、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品、抗菌药品等特殊药品的使用管理制度。
4、随机抽查两个科室毒、剧、麻醉类药品的管理（双人专柜）、登记及核查情况，；废弃的药液是否有设登记本两人签名。
【标准】
㈡ 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认
【评审要点】
1、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2、加强口服药的管理，对于住院病人，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口；开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
3、随机检查内外科各一科室及门诊有无处方或用药医嘱的核对程序，在执行时有无双人双签。
六、临床“危急值”报告制度
【标准】
㈠ 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。
【评审要点】
1、查医院是否建立临床“危急值”报告制度。
2、检查临床检验室相关人员是否熟练掌握“危急值”项目及“危急值”，是否及时向临床医生提供检验预警提示。
3、临床实验室应定期与临床医生进行商讨，建立有“危急值”的检验项目表，并 加以确定和完善。
4、检验人员应该知晓本实验室有“危急值”的检验项目及其内容。保存对所有“危急值”处理的记录。
【标准】
㈡ 有临床“危急值”报告制度与流程。
【评审要点】
1、检查“危急值”报告流程是否方便、合理、科学；报告数据是否准确、及时。
2、定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
【标准】
㈠ 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。
【评审要点】
1、患者入院时评估其跌倒/坠床的风险，并根据病情、用药变化时再次进行评估。
2、对病人，特别是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾病人，要主动告知跌倒、 坠床危险，如使用警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、使用床档等，以防止病人跌 倒、坠床等意外事件的发生。
3、抽查神经内科、骨科、妇产科、手术室问患者，医护人员是否告知跌倒、坠床危险情况。
4、检查医院是否有防止患者跌倒和防范设备，如床栏、厕所及走廊的扶手，地面是否采取了防滑措施。
【标准】
㈡ 有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。
【评审要点】
查医院资料：建立跌倒、坠床等意外事件报告制度与措施，并有处理流程或预案。
八、防范与减少患者压疮发生
【标准】
㈠ 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
【评审要点】
查神经内科、神经外科、ICU、骨科相关病历，是否按制度填写风险评估表；是否按压疮诊疗及护理规范处理问题。
【标准】
㈡ 实施预防压疮的护理措施。
【评审要点】
查神经内科、神经外科、ICU、骨科卧床重病人是否实施有效的预防压疮措施。
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
【标准】
㈠ 有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
【评审要点】
1、检查医院是否建立医务人员主动报告不良事件的运行制度与机制。
2、积极倡导、鼓励医护人员主动报告医疗安全（不良）事件，通过学习“错误”，提 高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，医院和医护人员乐于并善于中学习，提升保 障病人安全的能力。
3、积极鼓励临床医务人员积极参加卫生部医管司《医疗安全（不良）事件报告系统》， 通过对报告数据的汇总分析，来进行前瞻性流程改进。
【标准】
㈡ 有激励措施，鼓励不良事件呈报。
【评审要点】
1、便于医务人员参加《医疗安全（不良） 事件报告系统》的途径。
2、《医疗安全（不良） 事件报告系统》使用方便、内容简单，便于医护人员填写。
3、制度上明确医务人员积极报告医疗安全（不良）事件报告系统的非惩罚性。
【标准】
㈢ 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。
【评审要点】
1、医院利用信息资源制定改进工作计划和具体的改进措施。
2、组织与改进最为密切的科室和人员，将改进措施具体落实和执行。
3、医院对改进措施的执行情况进行评估和督查。
4、医院对不具执行力的措施或在改进过程中新出现的问题进行纠正。
5、医院对那些已经取得并保持的改进（即有效的改进）有记录，并已经整合到管理制度运行程序中。
十、患者参与医疗安全
【标准】
㈠ 针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。
【评审要点】
1、随机抽查内外科各一个科室是否认真与患者进行沟通，有无记录，是否向患者及其家属进行相关的健康教育。
2、随机抽查5名患者对自己的诊疗方案了解情况。
【标准】
㈡ 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
【评审要点】
1、随机抽查两个外科问患者：医护人员是否与患者联动，共同做好患者身份识别；帮助手术部位的确认；药物的正确使用等。
2、公开医院接待病人投诉的主管部门、投诉方式及途径。 鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。 鼓励患者向药学人员提出告知我安全用药学的信息。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
【标准】
㈠ 有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
【评审要点】
1、医院应建立健全院级质量管理组织，三级医院应有院级质量管理组织包括有：医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会和放射诊疗管理委员会等。
2、各委员会人员构成合理，管理职能明确。
3、各委员会应建立会议制度，各委员会每年至少开会 2 次以上，提供会议记录。
4、各委员会应定期研究一定时期内医疗质量管理中存在的问题，提出保障医疗质量持续改进的措施，并取得良好效果，举例说明。
5、医院对各委员会有协调与联席会议制度，指定一名院级领导负责，尤其对医院重大质量议题，采取共同决策。
6、医院管理层与职能部门对质量管理组织提出的持续改进意见与措施采纳应有记录、有反馈、有响应的举措。
7、对医疗质量评价工作的开展情况有定期分析（至少每季度），有畅通的评价信息反馈渠道。
【标准】
㈡ 建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，负责本科执行医院质量与医疗安全管理和持续改进方案中相关任务。
【评审要点】
1、有健全的院级质量管理责任组织体系，实行质量管理问责制。
2、院长为医院医疗质量管理第一责任人，负责制订医院质量与医疗安全管理和持续改进方案负责定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，有院长办公会记录。
3、科主任为科室医疗质量管理第一责任人，负责本科执行医院质量与医疗安全管理和持续改进方案中相关任务，负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作，有质量管理小组会议记录。
4、每一个科室（管理、或诊疗单元）都应有健全的科级质量管理组织，有医疗质量管理计划、任务和目标，并有效开展质量持续改进工作，举例说明。
【标准】
㈢ 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。
【评审要点】
1、医院确立医疗服务质量监控重点指标和监控医疗服务质量。
⑴ 医院设有医疗服务与质量管理的职能部门（如医务处、护理部、门诊部等），从事医疗服务质量监控责职明确。
⑵ 医疗服务流程有专门的部门或人员管理，有持续改进的措施和记录。
⑶ 医院制定有规范、全面的服务指南，为病人提供连续的医疗服务。病人入院与出院、院内转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。
⑷ 医院建立了医疗服务质量监控重点与指标。
⑸ 医疗服务质量管理的主管职能部门能开展有效的医疗服务质量监控。
2、职能部门定期采用追踪检查方法，评价服务过程质量，提出改进管理系统的意见与措施。
⑴ 建立追踪检查方法和相关检查管理程序。
⑵ 职能部门定期对医疗服务的关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与有创诊疗操作等）和薄弱环节进行检查与评估。
⑶ 职能部门针对存在的问题，提出改进措施给予及时整改。
⑷ 对医疗质量评价工作的开展情况有定期分析（至少每季度），有畅通的评价信息反馈渠道。
3、监控重点部门与重要岗位人员的岗位职责落实情况。
⑴ 医院有上述各作业单位人员的岗位职责制度，制度中对每一种岗位的职责、质、实际能力有明确的要求。
⑵ 上述各作业单位人员能熟知本人岗位的职责，并严格执行。
⑶ 人事部门有定期对上述人员进行岗位履职能力评价的记录。
⑷医务管理部门有定期检查上述各作业单位人员的岗位职责落实情况的记录。
【标准】
㈣ 建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部质量管理协调机制。
【评审要点】
1、三级医院应根据实际情况，建立与完善专门的质量管理部门，对服务质量实行监管统一或分系统建立专门的质量管理部门，其职责与权限，工作制度与流程均有明确的文件。
2、根据院长的指令，负责制定工作规划与年度工作计划。对全院重点部门、重点岗位的服务量实施监管，结果应对院长负责；有规划逐步达到对医院的质量实施全方位监管。
3、医院应建立多部门的质量管理协调机制，以确保每项质量管理工作均能落到实处。
【标准】
㈤ 将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。
【评审要点】
1、根据卫生行政部门发布管理标准，结合本院医疗资源的实际情况，选择病种，制“临床路径”文件，重点是过程质量，并开展相关培训、试点、修订、推广。
2、将单病种质量控制列为医院的质量管理工作内容。
3、以本院上年度住院人次最多的前五位病种和高耗材高费用病种列为重点控制对象。
4、单病种质量控制评估内容及项目有：① 诊断质量：出、入院诊断符合例数，手术前、诊断符合例数，临床与病理诊断符合例数；② 治疗质量：治愈例数，好转例数，未愈例数，并症发生例数，病死例数，预防性抗菌药平均使用天数/例（Ｉ类切口手术），甲级愈合例数（I 类切口手术），15 日与31 日内再住院例数，由急诊科收入住院24 小时内死亡例数，手术后72 小内再手术例数；
⑴ 住院时间：平均住院日，术前平均住院日；
⑵ 费用：平均住院费用，药费、 检查费、治疗费、手术费、材料费。
⑶ 医院将单病种的“合理检查、合理用药”以及费用控制作为重点监控内容。
⑷ 医院定期对单病种质量进行分析，对存在的质量和费用问题应寻找原因，提出改进措施见，并予以落实改进。
二、医疗质量管理与持续改进
【标准】
㈠ 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
【评审要点】
1、医院有医疗质量管理和持续改进实施方案（包括：在临床、管理危机管理、数据收集等方面）与之相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
2、具有完善的医疗质量管理考核体系和管理程序（包括：检查、考核、评价、反馈、监督等）。
3、医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室）和相应的岗位有管理标准与措施。
4、对存在的质量问题有分析和改进措施。
5、对出现质量问题与存在缺陷的工作流程应进行优化和改进。
6、院长对开展质量管理和改进工作，提供技术以及其它方面支持的情况。
【标准】
㈡ 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
【评审要点】
1、医院应根据《
医疗机构管理条例》、《
医疗事故处理条例》、《医院工作制度》等法律法规和规定，制定完善覆盖医疗全过程各个环节的质量管理规章制度，并及时更新切实保证医疗质量。
2、医院有要求医务人员严格执行临床诊疗技术操作规范和临床诊疗指南的规定，并有培训学习及实施记录。
3、各科室或专业皆有技术操作规程、诊疗规范及常规的文件，并用于诊疗工作中。
4、将医疗质量管理制度中的核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通、心肺复苏技能等作为上岗前培训的必修课程，合格后方可上岗。
5、职能管理部门、临床科主任、护士长要对核心制度执行情况有定期与不定期的督查的责任，作为及时发现医疗质量缺陷和安全隐患的重要途径之一，能即时用于对管理工作的改进，有记录。
【标准】
㈢ 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
【评审要点】
1、医院制定“三基”训练和岗前培训制度，定期进行全员医疗质量和安全教育。
2、医院及科室应定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标。
【标准】
㈣ 建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
【评审要点】
1、医院制定有医疗风险防范和控制的管理方法。管理方法中包括：医疗风险识别、分析、评估，风险处理和风险监控等。
2、医院建立了医疗风险防范和控制工作流程，并按工作流程进行医疗风险防范和控制的管理。
3、医院有对全体卫生技术人员实施医疗风险防范和控制技能的培训计划，并按计划实施培训。
4、职能部门对安全隐患有定期的检查与分析，并提出对应管理措施。
【标准】
㈤ 医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
【评审要点】
1、医院与科室领导能够接受全面质量管理的培训与教育，通过学习至少掌握一至二项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。
2、医院与职能科室领导应用“质量管理改进的方法及常用技术工具”参与质量改进活动，有实例可证。
3、院长对开展质量改进工作提供了人力、物力等方面的支持，有实例可证。
4、在员工的参与下，医院有针对临床和管理流程改进的实证。
5、建立了有效的质量管理协调机制，医院有由多部门参与的质量改进项目实证。
6、临床、医技科室设有专职或兼职质量监管人员，应具有相关质量管理技能，有完整的质量监管记录，并能将获得的信息用于本部门的持续改进活动。
【标准】
㈥ 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
【评审要点】
1、医院领导能够定期将质量管理与改进的信息向全院员工传达，以提高员工的知晓程度。
⑴ 医院有高层管理者定期向全院员工传达质量管理与改进的信息的计划。
⑵ 传达信息的频率至少一月一次，传达的方式可是现场面对面或电视转播。
⑶ 医院有每次传达信息内容的记录。
⑷ 医院有每次传达后人数的统计记录。
2、医院质量管理与改进方案中，应包括有对全体员工（包括各系列和层面）的教育培训内容。临床科主任和护士长是重点教育培训者。
⑴ 医院的质量管理与改进的方案中，应有针对不同系列和层面员工的教育培训设计。
⑵ 医院有针对临床科主任和护士长的专项教育培训计划。
⑶ 教育培训可是全院性的或部门性的，在计划或方案中应予以说明。
⑷ 医院有每次培训的内容和参加人数记录；培训内容有实证；参加培训的人员有亲笔签到录。
【标准】
㈦ 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
【评审要点】
1、有专门的职能部门收集和处理数据，做到集中归口管理。
2、职能部门测量、监控的数据至少包括
⑴ 合理使用抗生素和其它药品；
