事故隐患责任单位名称

事故隐患责任单位法定代表人

联系电话

事故隐患名称

事故隐患地点

事故隐患的详细整改情况：

解决该项事故隐患投入的资金总额

　　　 （万元）

其中：自筹　　 （万元）政府补贴　　　（万元）其他　　　（万元）

关于其他资金来源情况的说明

参加验收单位

参加验收人员签字

验收意见（由验收组织单位负责组织参加验收的各单位就此隐患是否整改完成提出明确意见）：

　　　　　　　　年　　　月　　　日

验收组织单位签章

年　　 月　　　日