序号

隐患

类型

隐患

等级

主体责任单位

行业监管部门

属地监管部门

隐患名称及内容

隐患基本情况

需整改内容

防范措施

当前进展情况

当前存在的

困难和问题

及工作建议

填 表 人

监管单位公章

联系方式

手　　　机

办公室电话

主要领导签字