隐患名称

具体地点

联系方式

主体责任单位

责任人

监管部门

上级主管部门

行业管理部门

隐患基本情况（划勾）

＿＿年正在整改的隐患（　）　　　　　　　　　　 ＿＿年新排查出的隐患（　）

隐患类型（划勾）

生产安全隐患（　）公共安全隐患（　）公共卫生安全隐患（　）公共食品卫生安全隐患（　）

隐患具体内容

隐患形成原因

确定隐患法规依据及条款

需整改的

具体内容

采取防范措施