调查资料2012年7月31日前以设区市为单位上报到省行动办，包括附表2、附表3（每样本县1个）、数据库压缩文件（每样本县1个，以区县名命名文件）。
省行动办联系人：孙纪新 联系电话：0311-86573226
邮箱：jixinsun888@163.com
附件：1、河北省全民健康生活方式行动效果评估调查问卷（已开展行动的地区使用问卷）
2、河北省全民健康生活方式行动效果评估调查问卷（未开展行动的地区使用问卷）
附件1
河北省全民健康生活方式行动效果评估调查问卷
（已开展行动的地区使用问卷）
编码：□□□□□□□□□□
（编码前六位为调查地点行政编码，如：北京市东城区的行政编码为110101；后四位为调查份数编码，编码顺序为0001-9999）
调查日期：□□□□年□□月□□
调查员：______
（答卷说明：1.请在各题确定的选项打√；2.在
处填写适合的内容。）
1.性别：①男 ②女
2.年龄：
岁 （18-69岁）
3.职业（既往/现在）：
①工人 ②农民 ③机关事业单位工作人员 ④个体经营者 ⑤军人 ⑥其它（请注明）：
4.身高：
厘米
5.体重：
公斤
6.您是否听说过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行动：
①是 ②否
7.您是否知道9月1日是全民健康生活方式行动日吗？
①是 ②否
8.您认为健康生活方式包括哪些内容：
A.平衡饮食
| ①是
| ②否
|
B.适量运动
| ①是
| ②否
|
C.不吸烟
| ①是
| ②否
|
D.不酗酒
| ①是
| ②否
|
E. 保持心理平衡
| ①是
| ②否
|
F. 保持充足的睡眠
| ①是
| ②否
|
G. 讲究个人卫生
| ①是
| ②否
|
9.您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：
A.心脏病
| ①是
| ②否
|
B.中风
| ①是
| ②否
|
C.糖尿病
| ①是
| ②否
|
D.肿瘤
| ①是
| ②否
|
E.高血压
| ①是
| ②否
|
F.高血脂
| ①是
| ②否
|
G.超重、肥胖
| ①是
| ②否
|
10. 您有下列哪些不健康的生活方式：
A.食物种类较单一
| ①是
| ②否
|
B.口味比较咸
| ①是
| ②否
|
C.经常吃油腻的食品如红烧肉等
| ①是
| ②否
|
D.蔬菜、水果摄入不够
| ①是
| ②否
|
E.锻炼不够
| ①是
| ②否
|
F.吸烟
| ①是
| ②否
|
G.经常酗酒
| ①是
| ②否
|
