企业检查人（签字）： 检查日期： 总监理工程师（签字）：
附件3.
施工现场安全检查报告
依据《
安全生产许可证条例》，我单位 （填写单位名称） 于 年 月 日对 （申请企业） 承接的 （项目名称） 进行安全生产条件检查，通过对该企业在建项目安全生产责任制度等规章制度、安全生产管理人员配备情况、危险性较大分部分项工程安全管理、施工现场安全防护以及安全投入等方面进行检查，认为该企业达到（达不到）《
安全生产许可证条例》第
六条所列条件，并在施工现场落实到位（不到位）。
检查记录详见附表1和附表2。
检查单位：（公章）
年 月 日
附表1：
检查项目基本情况
工程基本情况
| 工程名称
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工程地点
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| 形象进度
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建设规模
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企业基本情况
| 企业名称
| 承接形式（总承包、专业分包、劳务分包）
| 是否在资质许可范围内承接工程
| 安全生产许可证是否过期
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人员配置情况
| 类别
| 姓 名
| 资格证书名称、编号、等级、有效期
| 安全生产考核合格证书编号及有效期
| 人员是否与投标文件或合同一致，单位名称是否一致
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项目负责人
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专职安全生产管理人员
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备注
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检查人（签名）： 检查日期：
安全监督员证书号：
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