企业安全管理机构检查人（签字）： 检查日期： 项目负责人（签字）：
附件2.
安全生产事故项目监理企业核查申请格式
安全生产事故项目监理企业核查申请
企业名称： （盖章）
企业法定代表人：（签名）
申请日期： 年 月 日
核查申请目录
一、安全生产事故情况报告
要求详细报告：（1）事故发生经过及救援组织情况；（2）事故原因分析及事故项目中存在的安全隐患等；（3）人员伤亡情况及直接经济损失；（4）事故相关单位概况；（5）监理履责情况。
二、监理企业所有监理的在建项目自查自纠报告
要求自查自纠报告：（1）自查自纠开展情况；（2）对未履行安全监理情况分析；（3）对自查中查出的违法违规行为或未履行安全监理的责任人的处理情况；（4）附所有监理在建项目自查自纠表。
三、事故所在地的市（州、地）住房城乡建设主管部门审核意见
附表：监理企业（名称） 在建项目自查自纠表
自查项目名称： 总监理工程师：
序号
| 自查项目
| 自查记录
| 整改责任人
| 整改时限
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1
| 监理机构设置情况
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2
| 监理规划编制情况
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3
| 监理实施细则编制情况
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4
| 工地例会实施情况
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5
| 工程开工（复工）审查情况
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6
| 对施工组织设计和专项施工方案的管理情况
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7
| 对施工企业资质和人员资格的管理情况
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8
| 安全生产监理情况
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9
| 工程旁站监理情况
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10
| 监理人员的到位率等其他情况
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自查自纠情况汇总
| 该项目位于 市 县。项目监管部门为 。工程进度 。
本次共自查出安全隐患 条。目前，已整改 条。尚未整改的安全隐患主要有： ，未整改完成原因：
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