申请人填写

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出生年月

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户籍所在地

　　 市　　县（区）

曾否参保

最后参保地

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工作简历

工作单位

起止时间

工作年限

年　 月至　　年　 月

月

年　 月至　　年　 月

月

年　 月至　　年　 月

月

年　 月至　　年　 月

月

年　 月至　　年　 月

月

1.目前保存的原始凭证有：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2.是否持有档案回执：有□；无□。

申请人签名：　　　　　　　　 年　　月　　日

申请人责任声明

□本人声明：本人人事档案原件遗失，现根据本人保存的原始凭证，自愿前来申请办理企业未参保人员一次性缴费纳入城镇企业职工养老保险的业务。本人愿意承担所提供之原始材料真实性与关联性的法律责任。

申请人签名：　　　　　　　　 年　　月　　日

审核意见

经审核，申请人属于遗失档案的企业未参保人员。

经办人：　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）　　　　 年　　 月　　日