申请人填写

姓　 名

性　别

出生年月

身份证号

户籍所在地

　　 市　　县（区）

曾否参保

最后参保地

通讯地址

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缴费资格及原工作年限审核

申请人工作简历

工作单位

起止时间

工作年限

年　 月至　　年　 月

月

年　 月至　　年　 月

月

年　 月至　　年　 月

月

年　 月至　　年　 月

月

年　 月至　　年　 月

月

□　经审核，申请人符合一次性缴费纳入我省城镇企业职工基本养老保险的条件。其原工作年限（不含以国家干部或固定工身份在国家机关、事业单位工作的年限）为　　　 个月，符合一次性缴费的年限　　　　个月。

□ 经审核，申请人不符合一次性缴费纳入我省城镇企业职工基本养老保险的条件。

（盖章）　　　　　　　　　　年　　月　　日

申请人自愿缴费声明

1.本人知悉不符合以下补缴政策的规定：

①《关于解决我市早期离开国有集体企业人员社会保险有关问题的通知》（汕府〔2009〕127号）、

②《关于解决离开机关事业单位人员养老保险有关问题的通知》（粤人社发 [2011] 91号）、

③《转发人力资源和社会保障部、财政部关于解决未参保集体企业退休人员基本养老保障等遗留问题意见的通知》（粤人社发 [2011] 193号），

也不符合用人单位依法主动补缴或经争议处理程序可要求补申报和补缴的情形，自愿选择按照《关于妥善解决企业未参保人员纳入企业职工基本养老保险问题的通知》（粤人社发〔2011〕237 号）的办法缴纳一次性养老保险费，纳入城镇企业职工养老保险。

2.本人申请一次性缴纳养老保险费年限　　　 个月。

一次性缴费的基数为　　　　 元/月。

申请人签名：　　　　　　　年　　 月　　日

额审核

缴费金

经审核，根据申请人选择缴费的年限及缴费基数，计算其应一次性缴纳的养老保险费总额为　　　　　　 元。

（盖章）年　　 月　　 日

确认

申请人

本人对上述缴费金额予以确认。

申请人签名：　　　　 年　　 月　　日