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来宾市人民政府办公室关于印发来宾市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹办法(试行)的通知

  学校要做好宣传、发动和组织学生参保工作,做到应保尽保,并以学校为单位统一为学生办理参保登记、组织缴费等。因学籍居民家长或学籍居民本人行为造成不参保的,不能享受基本医疗相关待遇。因学校行为不按规定为学籍居民办理参保和欠费等原因的,造成学籍居民不能享受居民基本医疗相关待遇的,所发生符合居民基本医疗保险待遇的由学校负责。
  第八条 就诊办法。参保人员因普通门(急)诊或意外伤害门诊就医时,应持医疗保险卡和《就医手册》在选定的门诊统筹定点医疗机构就医。参保人员在选定的定点医疗机构门诊就医,属于个人自付、自费部分,由参保居民直接给付;属于普通门诊统筹基金给付部分的,由定点医疗机构予以记账,次月汇总后报所在地医疗保险经办机构审核。
  第九条 不予支付情形。在非选定的定点医疗机构门诊就医发生的医疗费;享受门诊规定病种待遇的医疗费用,已由基本医疗保险统筹基金支付的因急诊抢救留观转住院和急诊死亡的门诊医疗费;参保人员在住院期间门诊就医发生的医疗费。
  第十条 付费办法。普通门诊统筹按人头付费(含一般诊疗费),实行定额管理,超支不补,结余留用的办法。成年居民和非学籍居民选择定点基层医疗机构的,以签约人数为准,由医疗保险经办机构按人头付费总额(人数×50元/年)的90%预拨给定点基层医疗机构。学籍居民选择本学校卫生室或医务室或就近基层医疗机构作为定点医疗的,由医疗保险经办机构按人头付费总额(学生人数×40元/年)的90%预拨给所在学校卫生室或医务室或者定点基层医疗机构,10%留作保证金。保证金与年度考核挂钩,根据年度考核结果拨付(考核细则另行制定)。
  第十一条 协议管理。各级医疗经办机构要与定点基层医疗机构签订服务协议,明确双方权利和义务,制定考核办法,加强对定点基层医疗机构的政策指导和监督检查。对提供普通门诊就诊服务的定点医疗机构执行医疗保险政策及规定等情况可进行不定期稽查或考核,并对医疗机构用药、收费、服务规范和医疗服务质量等方面进行检查和评估。如发现定点医疗机构有违规行为的,对违规的医疗费用,按违规的医疗费用占抽查病例费用总额的比例,在同期申报结算的全部普通门诊统筹费用中扣除,并按基本医疗保险的有关规定处理。


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