第五条 定点医疗。居民医保门诊统筹立足基层、依托基层医疗机构，实行定点医疗管理的办法，建立首诊制和双向转诊制。参保人自主选择定点基层医疗机构（定点基层医疗机构名单由市人力资源和社会保障局另行公布），原则上一人一家，实行一年一定，中途不予变更，并与选定的定点基层医疗机构签订相关协议确认。下一年度续保的，可重新选择定点基层医疗机构；如不需重新选择定点医疗的，则视为自动延续原定点基层医疗机构。
（一）学校设有卫生室或医务所的，以卫生室或医务所为基层医疗机构。学籍居民应当选择本学校卫生室或医务室作为定点医疗。学校没有卫生室或医务室的，学籍居民按学籍所在地由学校统一选择一家定点基层医疗机构作为定点医疗。
（二）成年居民和非学籍居民按照就近医疗的原则，自主选择一家定点基层医疗机构作为定点医疗。非学籍居民可由其监护人选择一家定点基层医疗卫生服务机构作为定点医疗。参保个人不自主选择定点基层医疗机构的，原则上按户籍所在地由医疗保险经办机构为其选配一家定点基层医疗机构作为定点医疗。
（三）参保人员按本办法要求与定点基层医疗机构签订门诊统筹医疗服务协议的，定点基层医疗机构不得拒绝。
第六条 支付范围。普通门诊统筹基金仅限于给付城镇居民在参保期间、在选定的定点医疗机构发生的符合《三个目录》支付范围的甲类药品（包括国家基本药物307种和自治区补充药品目录231种，合计538种药物作为门诊统筹基本药品目录）、一般诊疗费、在校学生体检费和其它必需的基层医疗服务费用。普通门诊支付范围不分甲、乙类。
第七条 医疗待遇。
（一）门诊统筹基金对学籍居民的支付限额，按学年计算（当年9月1日至次年8月31日）；成年居民和非学籍居民的支付限额，按自然年度计算（当年1月1日至12月31日）。
（二）一个自然年度内，成年居民和非学籍居民在定点基层医疗机构发生符合本办法第六条规定支付范围的普通门（急）诊医疗费用，年度内累计200元以下的部分由个人自付，200元以上的由门诊统筹基金支付比例50%，个人自付50％。门诊统筹基金最高支付限额年累计200元，该限额计入年度最高支付限额以内，最高支付限额当年有效，不结转到下一年度。因定点基层医疗机构限制不能治疗的疾病，经定点基层医疗机构批准转往市区上级医疗机构门诊治疗的，其转诊后的门诊费用先由患者垫付，再到所属定点基层医疗机构按规定审核报销，并录入系统。
（三）一个参保年度内（当年9月1日至次年8月31日），学籍居民在学校定点卫生室或医务所每次就诊发生符合本办法第六条规定支付范围的普通门（急）诊医疗费用，由个人自付10％，门诊统筹基金支付比例90%，门诊统筹基金最高支付限额年累计200元。学籍居民经学校定点卫生室或医务所批准转诊到其他定点医疗机构就诊，发生符合规定支付范围的普通门（急）诊医疗费用，按本条第（二）款办法结算，到学校定点卫生室或医务所报销。学籍居民在寒（暑）假、实习或因病休学期间，在异地患病，可选择居住地或实习地同级定点医疗机构就医，所发生的符合本办法规定的普通门诊医疗费用先由本人垫付，凭医院有效票据、医院门诊病历（要有病情、用药或检查治疗记录），到学校所选普通门诊统筹定点医疗机构按政策审核报销。
