单位负责人（签名）： 经办人（签名）： 填报日期：
事业单位主管部门意见：（盖章） 年 月 日
所属公费医疗办公室意见：（盖 章） 年 月 日
说明：1.表中人员资料如有错误，请用红笔在表中修改，并提供相关资料，交相应社会保险经办机构更正。
2.表中如有已享受公费医疗待遇的人员，由单位在备注栏填写其公费医疗证号。
附件2：
退休人员医疗保险申报名册
单位名称（盖章）：
单位编号： 打印部门： 打印日期：
序号
| 电脑号
| 姓名
| 性别
| 身份证
号 码
| 出生
年月
| 退休
日期
| 退休
类别
| 备注
|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
单位合计总人数：
| |
