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家教特长：

何时何地获何种家庭教育奖励：（市级以上）

主要事迹：

单位意见：

（签名盖章）

年　 月　 日

区县意见：

（签名盖章）

　年　 月　 日

　　　　　年　 月　 日

市协调小组审定意见：

（签名盖章）

　年　 月　 日

　　　　 年　 月　 日