上海市医疗保险局关于印发《上海市基本医疗保险违规行为举报奖励试行意见》的通知
（沪医保〔2005〕91号）
各有关单位：
为加强医保基金管理，我局制定了《上海市基本医疗保险违规行为举报奖励试行意见》，自印发之日起实施。
附件：上海市基本医疗保险违规行为举报奖励试行意见
上海市医疗保险局
二○○五年六月十五日
附件
上海市基本医疗保险违规行为举报奖励试行意见
第一条 为进一步加强对本市基本医疗保险基金的管理，维护参保职工的合法权益，保证医疗保险基金的合理使用，鼓励公民、法人和其它组织积极对医保违规行为进行举报，并对举报有功人员进行奖励，特制定本办法。
第二条 上海市医疗保险局（以下简称“市医保局”）负责管理本市基本医疗保险违规行为举报奖励工作。上海市医疗保险监督检查所具体承办全市范围内违规行为举报受理、调查工作。各区县医疗保险办公室承办辖区内违规行为举报受理、调查工作。
第三条 本办法适用于单位或者个人，对违反基本医疗保险规定、侵害参保人员利益以及侵占医保基金的下列违规行为向医疗保险举报受理部门所作的反映、检举和揭发：
㈠ 个人冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证的行为。
㈡ 定点医疗机构、定点零售药店对超出基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的医疗费用进行医保结算的行为。
㈢ 定点医疗机构、定点零售药店私自联网结算或将非定点医药机构发生的费用纳入医保结算的行为。
㈣ 定点零售药店将滋补品、保健品或以其他物品代替药品进行医保结算的行为。
㈤ 定点医疗机构对医疗事故、交通事故等医保不予支付的费用进行医保结算的行为。
㈥ 定点医疗机构、定点零售药店或者个人，以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段结算医疗费用的行为。
㈦ 其他违反基本医疗保险规定、侵害参保人员合法权益、侵占医保基金的行为。
医保管理部门工作人员的举报以及参保人员的投诉、申诉案件不适用本办法。
