（5）其他
32、本市安排基本药物临床应用指南和药物处方集培训专项资金（请选择并填写）
（1）是， 万元 （2）否
附件2
国家基本药物制度监测评价指标（基层）
（2011年1月1日-2011年9月30日）
省（区、市） 县（市）、区 街道（乡镇）
机构名称：
实施国家基本药物制度的时间为 年 月
省（区、市）卫生厅局（盖章）
填 表 人：
联系电话：
审 核 人：
填表日期： 年 月 日
一、机构基本情况
1.1、机构类型
（1）社区卫生服务中心 （2）社区卫生服务站
（3）中心乡镇卫生院 （4）一般乡镇卫生院
1.2若选（1），下设的社区卫生服务站数 个
1.3 若选（3）或（4），实施乡村一体化管理的村卫生室数 个
2、机构性质 （1）政府办 （2）非政府办
3、辖区服务常住人口数 万人
4、核定床位数（包括家庭病床） 张，实际床位数（包括家庭病床） 张
5.1、机构核定编制数 人，核定时间 年 月
5.2、机构实际在职人员（包括编制内和编制外）总数 人，其中，编制内人员总数 人。
5.3、机构卫生技术人员共 人，其中，医师（助理医师） 人，注册护士 人，药剂人员 人。药剂人员中，年龄最大为 岁，最小为 岁；初级职称 人，中级职称 人，副高及以上职称 人；药学专业 人，其他专业 人；中专学历 人，大专学历 人，大学本科及以上学历 人。
6.1、2011年1月1日-9月30日机构门急诊人次数为 人次，去年同期 人次。机构门急诊人次数较去年同期相比：
（1）增加 % （2）减少 % （3）持平
发生变化的原因主要是：
6.2、2011年1月1日-9月30日，机构入院人次数 人次，去年同期 人次。机构入院人次数较去年同期相比：
（1）增加 % （2）减少 % （3）持平
发生变化的原因主要是：
7.1、2011年1月1日-9月30日，机构总收入 万元。去年同期为 万元。较去年同期相比：
（1）增加 % （2）减少 % （3）持平
发生变化的原因主要是：
其中，医疗收入 万元，去年同期 万元。较去年同期相比：
（1）增加 % （2）减少 % （3）持平
发生变化的原因主要是：
医疗收入中，检查收入 万元，去年同期 万元。检查收入较去年同期相比：
（1）增加 % （2）减少 % （3）持平
发生变化的原因主要是：
其中，药品收入 万元，去年同期 万元。药品收入较去年同期相比：
（1）增加 % （2）减少 % （3）持平
发生变化的原因主要是：
其中，财政补助收入 万元，去年同期 万元。财政补助收入较去年同期相比：
（1）增加 % （2）减少 % （3）持平
发生变化的原因主要是：：
其中，上级补助收入 万元，去年同期 万元。上级补助收入较去年同期相比：
（1）增加 % （2）减少 % （3）持平
发生变化的原因主要是：
二、基本药物采购配送情况
8、基本药物采购渠道 （多选）
（1）省级基本药物集中采购平台
（2）其他（请详细说明）
9.1、集中采购的基本药物平均配送交付时间 天。
9.2、其中配送交付时间最短 天，最长 天。
10、2011年1月1日-9月30日，累计采购药品金额数 万元，去年同期 万元，较去年同期相比
（1）上升 % （2）下降 % （3）持平
发生变化的原因主要是：
三、基本药物配备情况
11、本机构基本药物配备情况：
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| 中成药
| 西药
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国家基本药物
| 品种数
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品规数
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省增补药品
| 品种数
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品规数
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