注：本年度已故劳模只需在“困难情况”一栏中反映已故“已故时间”。

　　附件3：
　　2011年上海市退休市劳模特殊困难情况汇总表
　　区县局（产业）工会盖章：　　　　　　　　　　　 经办人：　　　　　　　　填报日期　　　年　　月　　日

序号

姓名

性别

年龄

工作单位及职务

退休、在职、农民、支内返沪等

荣获称号年份

困难情况及患大病、重病病种

家庭地址

联系电话

劳模本人医药费收据单

劳模配偶医药费收据单

备注

张

金额（元）

张

金额（元）

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