1、请如实填写，后附相关证明材料，需提供劳模本人身份证复印件一份（A4纸正反面）；
2、此表由劳模本人填写报上级工会审核后，报市总工会。截止时间为11月底，逾期不报将影响享受“三金”的发放。
附件2：
2011年上海市全国劳模特殊困难情况汇总表
区县局（产业）工会盖章： 经办人： 填报日期 年 月 日
| 序号 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 工作单位及职务 | 退休、在职、农民、支内返沪等 | 荣获称号年份 | 困难情况及患大病、重病病种 | 家庭地址 | 联系电话 | 劳模本人医药费收据单 | 劳模配偶医药费收据单 | 备注 |
| 张 | 金额（元） | 张 | 金额（元） |
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