附件2：
国家基本药物制度监测评价指标（2011版）
市 县（区） 街道（乡镇）
机构名称：
填 表 人：
联系电话：
审 核 人：
填表日期： 年 月 日
一、机构基本情况
1.1、本月机构门急诊人次数为 人次，去年同期 人次。机构门急诊人次数较去年同期相比：
（1）增加 % （2）减少 % （3）持平
发生变化的原因主要是：
1.2、本月机构入院人次数 人次，去年同期 人次。机构入院人次数较去年同期相比：
（1）增加 % （2）减少 % （3）持平
发生变化的原因主要是：
2.1、本月，患者门诊次均费用为 元。其中，门诊次均药品费用为 元，去年同期为 元，较去年同期相比增加 元或减少 元。
发生变化的原因主要是：
2.2、本月，患者次均住院费用为 元。其中，次均住院药品费用 元，去年同期为 元，较去年同期增加 元或减少 元。
发生变化的原因主要是：
3.1、本月机构总收入 万元。去年同期为 万元。较去年同期相比：
（1）增加 % （2）减少 % （3）持平
发生变化的原因主要是：
3.1.1、本月医疗收入 万元，去年同期 万元。较去年同期相比：
（1）增加 % （2）减少 % （3）持平
发生变化的原因主要是：
3.1.1.1、本月医疗收入中，检查收入 万元，去年同期 万元。检查收入较去年同期相比：
（1）增加 % （2）减少 % （3）持平
发生变化的原因主要是：
3.1.1.2、本月医疗收入中，药品收入 万元，去年同期 万元。药品收入较去年同期相比：
（1）增加 % （2）减少 % （3）持平
发生变化的原因主要是：
3.1.2、本月财政补助收入 万元，去年同期 万元。财政补助收入较去年同期相比：
（1）增加 % （2）减少 % （3）持平
发生变化的原因主要是：
3.1.3、本月上级补助收入 万元，去年同期 万元。上级补助收入较去年同期相比：
（1）增加 % （2）减少 % （3）持平
发生变化的原因主要是：
3.2、本月机构总支出 万元。医疗支出 万元；公共卫生支出 万元。
3.2.1、其中，人员经费 万元.
3.2.2、其中，药品支出 万元
二、基本药物采购配送情况
4.1、集中采购的基本药物平均配送交付时间 天。
4.2、其中配送交付时间最短 天，最长 天。
5、本月累计采购药品金额数 万元，去年同期 万元，较去年同期相比
（1）上升 % （2）下降 % （3）持平
发生变化的原因主要是：
三、基本药物配备情况
6、本机构基本药物配备情况：
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| 中成药
| 西药
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国家基本药物
| 品种数
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品规数
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省增补药品
| 品种数
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品规数
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