主要消防安全设施工（器）具配备情况

名　称

型号、规格

数量

状况

备注

申请经营危险化学品范围

剧毒化学品

成品油（液化气）

其他危险化学品

品名

规模

用途

品种

规模

用途

种类

规模

用途

申请经营方式

批发□　零售□　化工企业外设销售网点□

经营单位法人代表或负责人签字：

　　　　　　　　　 年　月　日

（经营单位盖章）

　　　　　　　　　 年　月　日

地级市（县）主管机关初审意见：

（公章）

负责人：

　年　 月　 日　　　　　　　 年　 月　 日

发证机关审批意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公章）

负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　

年　 月　 日　　　　　　　 年　 月　 日

许可经营危险化学品范围

剧毒化学品

成品油（液化气）

其他危险化学品

品名

规模

用途

品种

规模

用途

种类

规模

用途

批准经营方式

批发□　零售□　化工企业外设销售网点□

危险化学品经营许可证类别

甲种□　　 乙种□

发证日期

年　　月　　日

有效期

年　　月　　日至　　　年　　月　　日

登记编号