| 广东省安全监管局、省卫生厅关于建立健全全省职业病防治工作信息通报机制的通知 |
附件4
自编号：
职业卫生信息报告表
发至：
用人单位名称
| | 联系人
| | 地址
| | 联系电话
| | 信息来源
| □职业健康检查 □ 职业病诊断 □ 住院治疗
□其他： 请在“□”中打“√”
| 体检或就诊人数
| | 自行前往 □；用人单位组织前往 □
| 体检结果异常或怀疑与职业病相关临床症状体征人数
| | （疑似）职业病病人数
| | 体检结果或病情简要描述
| | 患者自述接触职业病危害情况
| | 建议或其它需要补充说明的情况
| | 医疗机构名称
| | 发现时间
| | 地址
| | 信息报告人
| | 联系电话
| | | 医疗机构盖章
年 月 日
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