用人单位信　　息

单位名称：

地　　址：

联系电话：

疑似职业

病人信息

姓名：

性别：

年龄：

　　岁

工种：

工龄：

身份证号码：

联系电话：

　　　　　1366

疑似职业

病病名

初诊时间

　　　 年　　月　　日

信息来源

□职业健康检查 □ 职业病诊断 □门诊治疗 □住院治疗（是否仍住院：□是 □否） □职业病危害事故

其他：

其　　它

相关信息

报告单位：　（盖章）

联系电话：

报告联系人：

报告日期：　　年　　月　 日

主送单位：

抄送单位：