卡片

序号

省（自治区、直辖市）　　 地、市　　 县　　　乡镇

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用人单位基本信息

名称　　　　　　　　　　　　　　　　　 □□□□□□□□-□

通讯地址　　　　　　　　　　　　　　　　邮编

联系人　　　　　　　　　　　　　　　　　联系电话

经济类型

行业

企业规模1大型□　2中型 □　3小型□　 4不详□

病人来源　体检机构□　诊断机构□　其他□

姓名

性别1 □　2 女□

出生日期　 年　月　日

开始接尘日期　 年　月　日

统计工种

尘肺种类

实际接尘工龄　 年　月

诊断I期　　年　　月　 日

合并肺结核

1.是□　 2.否□

报 告 类 别

1新病例　□

2死亡病例□

3晋期病例□

4调出病例□

5调入病例□

调出省　　　

诊断Ⅱ期　 年　　月　　日

合并肺结核

1.是□　 2.否□

诊断Ⅲ期　 年　　月　　日

合并肺结核

1.是□　 2.否□

死亡日期　 年　　月　　日

死因

诊断机构