淄 博 市 医 疗 机 构 综 合 监 督 执 法 检 查 标 准
（ 重 症 医 学 科 管 理 ）
单位名称： 检查时间： 检查人员：
淄 博 市 医 疗 机 构 综 合 监 督 执 法 检 查 标 准
（ 血 液 透 析 室 管 理 ）
单位名称： 检查时间： 检查人员：
检查项目
| 检查内容
| 法 律 依 据
| 检查情况
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机构资质
| 必须经卫生行政部门批准，并进行执业登记。
| 《卫生部关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知》
《医疗机构血液透析室管理规范》第十五条
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人员配备
| 科室负责人：
三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；
二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。
必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。
| 《医疗机构血液透析室管理规范》第七条
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配备护士长或护理组长：
三级医院血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任；
二级医院及其他医疗机构血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士的担任。
| 《医疗机构血液透析室管理规范》第八条
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至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师
| 《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》第二条
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检查项目
| 检查内容
| 法 律 依 据
| 检查情况
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人员配备
| 每台血液透析机至少配备0.4名护士
| 《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》第二条
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至少有1名技师
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医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历
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建筑布局
与
房屋设施
| 建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理、洁污区域分开的基本要求。
| 《医疗机构血液透析室管理规范》第二十五条
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应分为辅助区域和工作区域：
辅助区域：工作人员更衣室、办公室等；
工作区域：透析治疗区（包括隔离透析治疗区）、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；
开展透析器复用的，应当设置复用间。
| 《医疗机构血液透析室管理规范》第二十六条
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应设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗。
| 《医疗机构血液透析室管理规范》第二十八条
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每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米
| 《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》第三条
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透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作
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设 备
| 基本设备：
三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机；
配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；
开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
| 《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》第四条
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检查项目
| 检查内容
| 法 律 依 据
| 检查情况
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设 备
| 急救设备：
心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车
| 《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》第四条
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信息化设备：
至少具备1台能够上网的电脑。
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为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护。
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质量管理
| 建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程：
一、质量管理相关制度：至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、医务人员职业安全管理制度等；
二、接诊制度、人员岗位职责、人员岗位规范化培训和考核制度、血液透析室工作人员的培训计划、相关诊疗技术规范和操作规程。
| 《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》第五条
《医疗机构血液透析室管理规范》第十六条
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定期进行透析用水及透析液的监测，确保其符合质量要求。
| 《医疗机构血液透析室管理规范》第十三条
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感染预防
与
控 制
| 一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
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《医疗机构血液透析室管理规范》第六章
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每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。
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检查项目
| 检查内容
| 法 律 依 据
| 检查情况
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感染预防
与
控 制
| 根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量。
| 《医疗机构血液透析室管理规范》第六章
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医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。医务人员对患者进行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规和诊疗规
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范，在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。
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建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。
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乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。
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血液透析室应当建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。
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医疗机构发生经血液透析导致的医院感染暴发，应当按照《医院感染管理办法》及有关规定进行报告。
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