淄博市卫生局关于对全市大中型医院进行巡查和监督执法检查的通知
（淄卫字[2011]195号）
各区县卫生局、高新区卫生处、文昌湖区地事局，市属医疗单位、市管医院：
为认真贯彻全省、全市医药卫生体制改革和卫生工作会议精神，落实公立医院内部运行机制改革、“三好一满意”、2011年大中型医疗机构综合监督执法检查、抗菌药物专项整治和“医疗质量管理推进年”等活动任务，进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障人民群众就医安全，确定组织开展全市大中型医院巡查和监督执法检查活动。现将有关事项通知如下：
一、巡查和监督执法检查范围
全市二级以上医疗机构，重点是二级以上公立综合医院（包括国有企业医院）。
二、巡查和监督执法检查重点内容
1、公立医院内部运行机制改革试点工作开展情况；
2、“医疗质量万里行”、“三好一满意”和“医疗质量管理推进年”活动开展情况；
3、医院管理组织与制度建立和落实情况；
4、法律法规执行情况：主要包括机构和人员的执业资质管理、病历和处方管理、临床用血管理、专项技术管理、重点专科管理（重症医学科、急诊科、血液透析室、病理科）、临床实验室管理、医疗器械临床使用安全管理、放射诊疗管理、传染病管理、病原微生物实验室生物安全管理以及医院基本标准符合情况等；
5 “三双行动”和抗菌药物专项整治工作开展情况；
6、医院感染控制工作情况；
7、依法执业和行风评议工作开展情况。
三、巡查和监督执法检查方法
本次大中型医院巡查和监督执法检查活动，市卫生局成立巡查和监督执法检查工作领导小组，由市卫生局卫生监督局具体组织实施，抽调市属、市管医院有关专家，依据《2011年淄博市大中型医院巡查考核实施细则》和《大中型医疗机构综合监督执法检查参考标准》内容和标准要求，采取医院自查、暗访夜查、问卷调查、综合检查、专家评查、反馈核查、整改稽查等“七查法”进行，对检查中发现的突出问题，制发监督意见书和督办单，责令限期整改；对依法应予行政处罚的立案查处。
四、巡查和监督执法检查时间安排
本次大中型医院巡查和监督执法检查活动自9月中旬开始。各单位具体时间安排见附表1 。
五、工作要求
1、本次大中型医院巡查和监督执法内容多、任务重，标准高、要求严，各区县、各单位要高度重视，对照巡查和监督执法检查内容和要求，积极开展自查和督查工作，认真做好迎检准备。
2、巡查和监督执法检查组要认真负责，严格按照《2011年淄博市大中型医院巡查考核实施细则》和《大中型医疗机构综合监督执法检查参考标准》内容和要求，逐一进行检查考核。检查结束后，要当日形成书面反馈意见，进行集中反馈，在肯定工作同时，重点反馈存在的主要问题和改进建议。
3、巡查和监督执法检查组人员的交通车辆、食宿由各被检单位负责。巡查期间工作人员一律吃工作餐，中午严禁饮酒。
附件：1、2011年淄博市大中型医院巡查和监督执法检查时间安排表
2、《大中型医疗机构综合监督执法检查参考标准》
二〇一一年九月一日
附件1：
2011年淄博市大中型医院巡查和监督执法检查时间安排表
检查时间
| 医疗机构名称
| 检查时间
| 医疗机构名称
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9月20日
| 沂源县人民医院
| 10月14日
| 淄博市妇幼保健院
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9月21日
| 淄博市第一医院
| 10月17日
| 淄川区医院
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9月22日
| 博山区医院
| 10月18日
| 淄矿集团中心医院
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9月23日
| 周村区人民医院
| 10月19日
| 山东铝业公司医院
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9月26日
| 高青县人民医院
| 10月20日
| 张店区人民医院
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9月27日
| 桓台县人民医院
| 10月21日
| 淄博昌国医院
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9月28日
| 临淄区人民医院
| 10月24日
| 淄博化建医院
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9月29日
| 齐鲁石化医院集团中心医院
| 10月25日
| 齐鲁石化医院集团胜利医院
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10月10日
| 淄博市第七人民医院
| 10月26日
| 山东舜天矿业有限公司昆仑医院
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10月11日
| 淄博市职业病防治院
| 10月27日
| 淄博颜山医院
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10月12日
| 淄博市第四人民医院
| 10月28日
| 淄博万杰肿瘤医院
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10月13日
| 淄博市第八人民医院
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附件2：
淄 博 市 医 疗 机 构 综 合 监 督 执 法 检 查 标 准
（医院管理组织建立与制度落实）
单位名称： 检查时间： 检查人员：
淄 博 市 医 疗 机 构 综 合 监 督 执 法 检 查 标 准
（ 依 法 执 业 管 理 ）
单位名称： 检查时间： 检查人员：
检查方面
| 检查项目
| 检 查 内 容
| 法 律 依 据
|
依
法
执
业
管
理
| 医疗机构执业
许可证管理
| 《医疗机构执业许可证》悬挂在明显处所。
| 《执业医师法》
《护士条例》
《医疗机构管理条例》
《医疗机构管理条例实施细则》
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执业许可证必须在有效期内，并按期校验。
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对变更事项应及时进行变更，机构名称、场所、法定代表人、主要负责人、诊疗科目、床位等登记项目与实际情况一致。
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执业范围
| 医疗机构实际开展科目与执业许可证登记项目一致。
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名称使用
| 按规定使用医疗机构名称，内设业务科室名称规范。
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执业人员管理
| 执业人员按相关法规取得相应资质，并在注册范围内开展执业活动。
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科室管理情况
| 科室管理规范，不得出租承包科室。
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医疗证明出具
| 医师必须亲自诊查方能出具疾病诊断书、健康证明书、死亡证明文件，必须亲自接产，方能出具出生证明、死产报告书。
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医疗广告发布
| 发布医疗广告必须取得《医疗广告审查证明》，广告内容应符合相关规定。
| 《医疗广告管理办法》
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医
院
基
本
标
准
符
合
情
况
| 床位设置
| 设置床位与登记床位相符
| 《医疗机构基本标准》（试行）》、《眼科医院基本标准（试行）》、《妇产医院基本标准（试行）》、《耳鼻喉医院基本标准（试行）》《骨科医院基本标准（试行）》、美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）〉、《医院基本标准（试行）》
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科室设置
| 临床科室、医技科室设置能够达到最低要求
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人员配备
| 卫生技术人员总体配备、医护与床位配比等能够达到标准要求
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医师职称符合标准要求
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其它人员配备符合要求
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布局面积
| 门诊建筑面积符合标准要求
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床位建筑面积和使用面积符合要求
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设备配备
| 有符合标准的基本设备、床单元设备及其他与诊疗科目相应的设备
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