科技创业投资公司

（企

业

或

自然人）

情

况

单位名称

成立时间

注册地址

办公地址

邮政编码

单位性质

□国有企业　　　 □民营企业　 □外商投资企业

□海外企业　　　 □高校、科研院所

□个人□留学生　 □其它

姓名

性别

年龄

学历

技术职称

职务

办公电话

移动电话

E-mail

法定代表人

项目负责人

注册资本

上年度营业收入总额

　　　元

上年度缴税总额

元

员工总数

被

投

资

企业

及

项目情况

企业名称

注册资本

项目名称

项目总投资

计划投资

实到位投　资

到位时间

所属行业

□电子与信息□生物、医药技术□新材料□光机电一体化□环境保护□新能源、节能技术□化工□轻工□农林牧渔□航空航天□其它

专利状态

□已申请专利　　　　专利申请号

□已获得专利　　　　专 利 号

□未申请专利

实施情况

项目主要内容及完成后经济技术指标、技术特点、应用范围、市场前景、效益分析等，300字以内）

合作方式

□股权投资□风险投资

申请补助金额

县（市）、区科技局审核意见（盖章）：

县（市）、区财政局审核意见（盖章）：

市科技局审核意见（盖章，审核人签名）：

市财政局审核意见（盖章，审核人签名）：