申请人姓名

性别

出生年月

近期免冠2寸照片

身份证号

户籍所在地

居住地

联系电话

手机

委托人信息

受委托人姓名

身份证号

与申请人关系

联系电话

手机

提交材料（已提交下列材料的，在方框里打“√”）

□申请人身份证复印件　　□申请人户口簿复印件

申请人签名　　　　　　　　　　　　　　申请日期：　　年　　月　　日

村（居）委会受理人签名　　　　　　　　受理日期：　　年　　月　　日

村（居）委会审核意见

经办人：　　　　　 负责人：　　　　　　盖章

街道、乡镇（场）审核意见

经办人：　　　　　 负责人：　　　　　　盖章

县民政局审核意见

经办人：　　　　　 负责人：　　　　　　盖章

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