姓名
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| 年龄
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| 性别
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学历
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| 专业
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| 专业工作
年限
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现聘技术职称
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| 工作单位
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主
要
工
作
经
历
| 起止年月
| 工作单位
| 职务
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主要监督工作业绩（包括个人获奖情况）
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监督工程获奖情况
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序号
| 考核项目
| 考核内容
| 考核结果
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1
| 执行国家工程建设法律、法规及地方有关规定情况
| 学习掌握国家工程建设法律、法规及地方有关规定，并严格执行
未认真学习国家工程建设法律、法规及地方有关规定，且不能严格执行
| □合格
□不合格
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2
| 取得天津市行政执法证，并依法行使执法权
未取得天津市行政执法证
| □合格
□不合格
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3
| 基本条件
| 学历
| 符合建设部建质[2007]184号文件第七条有关规定
不符合建设部建质[2007]184号文件第七条有关规定
| □合格
□不合格
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4
| 技术职称
| 符合建设部建质[2007]184号文件第七条有关规定
不符合建设部建质[2007]184号文件第七条有关规定
| □合格
□不合格
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5
| 工作经历
| 符合建设部建质[2007]184号文件第七条有关规定
不符合建设部建质[2007]184号文件第七条有关规定
| □合格
□不合格
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6
| 年龄
| 符合建设部建质[2007]184号文件第七条有关规定
不符合建设部建质[2007]184号文件第七条有关规定
| □合格
□不合格
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7
| 监督项目
情况
| 沟槽及基础
工程
| 沟槽及基础工程实体质量符合国家工程建设法律、法规和工程强制性标准，建设单位组织有关单位进行阶段验收，验收结论合格
沟槽及基础工程实体质量不符合国家工程建设法律、法规和工程强制性标准，没有组织阶段工程验收
| □合格
□不合格
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8
| 管道焊接及
安装工程
| 管道焊接及安装工程实体质量符合国家工程建设法律、法规和工程强制性标准，建设单位组织有关单位进行阶段验收，验收
结论合格
管道焊接及安装工程实体质量不符合国家工程建设法律、法规和工程强制性标准，没有组织阶段工程验收
| □合格
□不合格
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9
| 防腐及阴极
保护工程
| 防腐及阴极保护工程实体质量符合国家工程建设法律、法规和工程强制性标准，建设单位组织有关单位进行阶段验收，验收
结论合格
防腐及阴极保护工程实体质量不符合国家工程建设法律、法规和工程强制性标准
没有组织阶段工程验收
| □合格
□不合格
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10
| 强压及严密性试验工程
| 强压及严密性试验工程实体质量符合国家工程建设法律、法规和工程强制性标准，建设单位组织有关单位进行阶段验收，验收结论合格
强压及严密性试验工程实体质量不符合国家工程建设法律、法规和工程强制性标准，没有组织阶段工程验收
| □合格
□不合格
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11
| 竣工工程
| 竣工工程实体质量符合国家工程建设法律、法规和工程强制性标准，建设单位组织有关单位进行竣工验收，验收结论合格
竣工工程实体质量不符合国家工程建设法律、法规和工程强制性标准，没有组织竣工工程验收
| □合格
□不合格
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12
| 质量事故
| 施工过程中未发生重大质量事故
施工过程中因监督失职发生重大质量事故
| □合格
□不合格
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13
| 监督职责
履行情况
| 质量监督
方案
| 编制质量监督方案，书面告知建设、施工、监理等有关单位
未按要求编制质量监督方案
| □合格
□不合格
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14
| 现场监督
工作
| 现场质量监督执法工作2人以上实施（含2人）
现场质量监督执法工作人员数量少于2人
| □合格
□不合格
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15
| 现场管理人
员资格审查
| 对现场管理人员资格进行审查，有审核记录
未对现场管理人员资格进行审查
| □合格
□不合格
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16
| 沟槽及基础阶段工程监督抽查
| 对沟槽及基础阶段工程或地基验收进行监督检查，对发现的问题，视情节下达责令整改通知书、责令暂停施工通知书，并督促整改落实
未对沟槽及基础阶段工程进行监督检查，或对发现的质量问题未督促责任单位整改落实
| □合格
□不合格
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17
| 管道焊接及安装阶段工程监督抽查
| 对管道焊接及安装阶段工程或基础验收进行监督检查，对发现的问题，视情节下达责令整改通知书、责令暂停施工通知书，并督促整改落实
未对管道焊接及安装阶段工程进行监督检查，或对发现的质量问题未督促责任单位整改落实
| □合格
□不合格
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18
| 防腐及阴极保护阶段工程监督抽查
| 对防腐及阴极保护阶段工程或主体验收进行监督检查，对发现的问题，视情节下达责令整改通知书、责令暂停施工通知书，并督促整改落实
未对防腐及阴极保护阶段工程进行监督检查，或对发现的质量问题未督促责任单位整改落实
| □合格
□不合格
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19
| 强压及严密性试验工程监督抽查
| 对强压及严密性试验工程或建筑节能验收进行监督检查，对发现的问题，视情节下达责令整改通知书、责令暂停施工通知书，并督促整改落实
未对强压及严密性试验工程进行监督检查，或对发现的质量问题未督促责任单位整改落实
| □合格
□不合格
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20
| 竣工工程质量验收监督抽查
| 对竣工工程质量验收进行监督检查，对发现的问题，视情节下达责令整改通知书，并督促整改落实
未对竣工工程验收进行监督检查，或对发现的质量问题未督促责任单位整改落实
| □合格
□不合格
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21
| 违法、违规行为的处理情况
| 严格按照有关法律、法规对涉嫌违法、违规行为进行立案调查取证
对违法、违规行为进行查处
| □合格
□不合格
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22
| 监督报告
| 工程竣工验收通过后，出具签署质量监督报告，并经主管领导审批
工程竣工验收通过后，未按规定出具监督报告
| □合格
□不合格
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23
| 监督档案
| 工程竣工验收通过后，按规定归档整理监督档案
工程竣工验收通过后，未按规定整理监督档案
| □合格
□不合格
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24
| 质量投诉处理情况
| 按照有关规定对质量投诉进行协调处理
对质量投诉不协调不处理
| □合格
□不合格
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25
| 失职、违法行为
| 监督过程中没有失职和违法行为
监督过程中存在失职和违法行为
| □合格
□不合格
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26
| 参加业务知识培训情况
| 参加业务知识培训，并有培训笔记
无正当理由不参加业务知识培训
| □合格
□不合格
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| 合计：实际发生 项，合格 项，不合格 项；
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综合考核结果：□合格 □不合格
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被考核人
签名
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签字： 年 月 日
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本单位
意见
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公 章
单位负责人（签字）：
年 月 日
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考核小组审查意见
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考核组成员（签字）： 年 月 日
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