申请人：

申请事项：　　　　　　　　　　　受理申请时间：　　 年 月 日　　　　

□申请人及其家庭经济状况：

□职业收入（含离退休金）每月　　　 元

□救济金每月　　　 元

□其他收入每月　　　　元

□无收入

□申请人家庭人口：　　　　人

□家庭月平均收入　　　　　元

□家庭月基本开支　　　　元

是否符合法律援助经济困难标准：□是 □否　　 经济困难证明：□有 □无　　

案件来源：

□当事人申请　 □人民法院指定　 □公安机关转交　 □检察机关转交

□社会组织转交　 □律师事务所转交　□其他来源（注明）　　　　　　

法律援助事项类别：

□刑事案件　　

□请求国家赔偿　　 □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇

□请求发给抚恤金、经济金　　□请求给付赡养费、抚养费、扶养费

□请求支付劳动报酬　　 □主张见义勇行为产生的民事权益

□其他（省、自治区、直辖市人民政府补充规定的法律援助事项，请注明）

受援人分类：

　　□残疾人　 □老年人（60岁以上）　□未成年人　□妇女　□优抚对象　□农村：“五”保护　□低保对象　□农民工　□失业人员□少数民族　□军人军属　 □盲聋哑　□可能被判处死刑的　□其它（请注明）　　　　　　　

提供法律援助方式：

　 □刑事辩护　□刑事被害人代理　□刑事附带民事诉讼□自诉代理□民事诉讼代理　□行政诉讼代理　□非诉讼代理（□劳动仲裁代理　□其他） 　　　　　　　

案情概要：

审查意见：

　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 签名及日期：

主任审批意见

签名及日期：

　　序号

　　名称

　　页数

　　原件或

　　复印件

　　提交人

　　及时间

　　材料接收人及时间