注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
附件4
企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表
填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日
营业场所及辅助办公用房
| 营业用房面积
| 辅助用房面积
| 办公用房面积
| 备注
|
| | | | |
药品储存用仓库
| 仓库面积
| 备注
|
仓库总面积
| 冷库 面积
| 阴凉库 面积
| 常温库 面积
| 特殊管理药 品专库面积
|
|
|
|
|
|
|
验收 养护室
| 面积
| 仪器、设备
| 备注
|
| | | |
其他
| 中药饮片 分装室面积
|
| 配送中心配
货场所面积
|
|
运输用车辆和设备
| 运输用车辆
| 符合药品特性 要求的设备
|
车型： 数量：
|
|
车型： 数量：
|
车型： 数量：
|
填写说明：
1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
附件5
企业所属非法人分支机构情况表
填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日
