地

市

级

药品监督管理部门初审栏

12个月内有无经销假劣药品的问题

经销

假劣

药品

问题

的说

明及

审查

结果

审

查

意

见

经办人：　　　　　　　　　　

审　批：　　　　　　　　　年 　 月　　日（公章）

省级药品监督管理部门受理意见

经办人：

审　批：　　　　 　　　　年　　月　　日（公章）

现场检查

情况

检查时间

检查组成员

检查结论

自：　　　年　　月　　日

至：　　　年　　月　　日

组长：

组员：

认证机构审核意见

　　　　　　认证机构负责人：　　　　　　　 　年　　月　　日（公章）

公示

情况

公示时间

公示形式

经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

公示结果

自：　　　年　　月　　日

至：　　　年　　月　　日

省级药监部门审批意见

审查意见

经办人：　　　　　　　　　年　　　月　　 日

审核意见

负责人：　　　　　　　　　年　　　月　　 日

审批意见

审　批：　　　　　　　年　　　月　　 日（公章）

审查项目

审查结果

一、《药品经营许可证》和营业执照复印件

二、企业实施GSP情况的自查报告

三、企业负责人员和质量管理人员情况表

四、企业药品验收、养护人员情况表

五、企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表

六、企业所属非法人分支机构情况表

七、企业药品经营质量管理系统文件目录

八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图

九、企业经营场所和仓库的平面布局图

十、其他

　　审查人：　　　　　　　　　　审查日期：　　　　年　　月　　日