拟办企业名称

拟注册地址

拟仓库地址

拟建筑面积

常温库

　　㎡

阴凉库

　　㎡

冷库

　　㎡

拟企业类型

拟注册资本

拟法定代表人

职务

职称

学历

拟企业负责人

职务

职称

学历

拟质量负责人

职务

职称

学历

拟经营范围

发起人

执

业

药

师

姓名

专业类别

证号

发证日期

发起人签字

拟法定代表人签字：

年　　月　　日

被委托人签字：

联系电话：

年　　月　　日

申请人须知

1、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。

2、 申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。

3、 申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。

4、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A₄纸。

5、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。

6、 本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。

7、 本表可直接到浙江省食品药品监督管理局政务网站下载，

　 网址：www.zda.gov.cn。