姓　　名

性　　别

出生日期

年　　月　　日

国　　籍

民　　族

文化程度

职　 业

婚姻状况

□未婚　□初婚　□丧偶　□离婚　□再婚　□复婚　□其他

健康状况

□健康或者良好　□一般或较弱　□有慢性病（请注明　　　　　　　　 ）

□有生理缺陷（□聋哑□盲人□高度近视　□其他缺陷） □残废

□请注明　　　　　　　　　　　

证件类型

□居民身份证□军官证□护照□学生证□户口簿□驾驶证□其他

证件号码