单位全称

负责人

农技人

员总数

参加科技

入户人数　

主

要

工

作

介

绍

（内容包括：组织实施农业科技入户工作情况，具体目标措施，所取得的成效限1000家以内。）

县农

业局

意见

　　　负责人（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日（盖章）

市农

业局

意见

年　月　日（盖章）

省农

业厅

意见

年　月　日（盖章）

姓　　名

性　别

年　龄

学　　历

职　称

专　业

工作单位

联系电话

联　系

农户数

参加科技入户天数

先

进

事

迹

（内容包括本人基本情况、开展农业技术服务的基本做法和取得成效。限1500字以内）

农户推荐意见

科技示范户（签字，要求5户以上）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

县农

业局

意见

　　　　 年　　月　　日（盖章）

市农业局

意见

年　　月　　日（盖章）

省农业厅

意见

年　 月　　日（盖章）