示范点名称

建设地点

实施单位（盖章）

负责人（签字）

联系电话

建设规模

产业类别

建设目标任务、重点建设内容及预期效益

建设目标任务实际完成情况及成效概况

县级考核情况

目标任务完成及成效考核概述：

考核结论（优秀、合格、不合格）：

责任单位（盖章）：　　　 责任人（签字）：

年　 月　日

市级考核情况

目标任务完成及成效考核概述：

考核结论（优秀、合格、不合格）：

责任单位（盖章）：　　　 责任人（签字）：

年　 月　日

省级考核情况

目标任务完成及成效考核概述：

考核结论（优秀、合格、不合格）：

责任单位（盖章）：　　　 责任人（签字）：

年　 月　日