申报单位名称

申报项目名称

详细通讯地址

邮政编码

法人代表姓名

联系电话、手机号码

资产总额（万元）

出口创汇（万美元）

属于哪级政府部门认定的农业龙头企业

自建基地规模

（亩/头/羽）

生产能力（吨/年）

生产设施（台/套）

示范带动作用

联结基地规模

（亩/头/羽）

促进农民增收情况

亩增收（元）

（预计数）

带动农户数

（个）

农民增收

（万元）

（预计数）

利益联结方式

实行保护价

○

主营产品质量认证

有机食品

○

实行优惠价

○

绿色食品

○

提供系列化服务

○

无公害农产品

○

利润返还

○

森林食品

○

入股分红

○

近三年已获得省及以上财政资金扶持情况

（年度、项目类别及名称、资金额度）

农业企业意见

本企业对以上内容及项目申报总投资的真实性和准确性负责。

法人代表签名：　　　　　　　 （项目单位章）

　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

市县农业行政主管

部门意见

　　　　经审查，上述内容及项目申报总投资真实、准确。

负责人签名：　　　　　　　　 （单位公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日