⑥专 利 代 理 人 名 单

序号

姓　 名

身份证号

资格证号

执业证号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

⑦声　明

保证以上所填列的内容真实、无遗漏，本人愿意承担由此引起的一切法律责任。

负责人签字：

　　　（执行合伙人签字）　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日（专利代理机构盖章）　　　　　　　　　　　　　

⑧联 系 人

年检工作联系人：　　　　　　电话：　　　　　　　　　　　　　　　　手机：

⑨省、自治区、直辖市知识产权局意见

年检审查意见：

签字：　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日（盖章）