户主姓名

家庭人口

家庭类型

家庭住址

　　　　县（市、区）　　　　乡（镇）　　　　村（居）　　组

危房间数

危房结构

危房等级

改造方式

（修复或新建）

修复数量

重建面积

重建住房结构

重建或修复资金总额

自筹金额

申请国家补助

使用新型墙材类型

墙改基金补助

所在村民或居民委员会意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　村（居）委会（章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

乡镇政府或街道办事处初审意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　乡镇政府（办事处）（章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

县（市、区）危房改造领导小组办公室审批意见

　　　　　　　　　　　县（市、区）危房改造工作领导小组办公室（章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日