填表说明：1、“救助类别”指城市“三无”人员、农村五保供养人员、城（乡）低保人员、享受生活困难补助人员或城乡低收入人员；
2、“医疗保障类别”指公费医疗、职工医疗保险、居民医疗保险、新农合等；
3、“个人负担”指政策范围内个人自付部分，不含自费部分；
4、此表一式两份，区县民政部门和街道（乡镇）各一份。
附件3：
XX区（县）民政局
不予救助决定书
文号
：
按照《关于进一步加强城乡特困人员重大疾病医疗救助有关问题通知》规定，我们对您
年
月
日提交的北京市城乡特困人员重大疾病救助材料进行审核。经审核，您的情况不符合救助条件，理由：
对本决定不服的，可以自收到本决定之日起六十日内向XX区（县）人民政府或市民政局申请行政复议，或者三个月内直接向XX区（县）人民法院提起行政诉讼。
区（县）民政局
（盖章）
年 月 日
注：此告知书一式两份，一份交申请人，一份留档备查。
附件4：
送达回证
收件人
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送达方式
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送达文件名称
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送达日期
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送达人
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收件人签名 或盖章
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年 月 日
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备注
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备注：1.如收件人不在时将文件交与其成年亲属、近邻或工作机关代收；收件人是法人或者其他组织的，交其收发文件处签收。
2.代收者由代收人在收件栏内签名或盖章。
附件5：
北京市城乡特困人员重大疾病救助花名册
街道（乡镇）名称（盖章）：
序号
| 申请人
姓名
| 性别
| 身份证号码
| 户籍所在地
| 确诊医院
| 罹患重大
疾病名称
| 救助
类别
| 医疗
保障
类别
| 治疗费用支出情况（万元）
| 应享受重大
疾病救助
比例
| 应享受
重大疾病
救助金额
（万元）
|
治疗
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