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杭州市民政局关于印发《杭州市社区(村)居家养老服务需求评估表》的通知


  表二

申请人姓名:

身份证号码:

区(县、市):

街道(乡镇):

社区(村):

评估类别:

1. 首次评估 £

2. 复检评估 £

3. 变更评估 £

本次评估日期:

年月日

评估员姓名:


主要参数(一)--生活自理能力

评估事项

评估内容

评估分

(1)进 食

£ 0分

在合理时间内(约十秒吃一口)可用筷子进食。

£ 5分

需别人帮助或只会用汤匙进食。

£ 10分

无法自行取食或耗时过长。

(2)移动

£ 0分

可独立完成,包括轮椅的刹车及移开脚踏板。

£ 5分

需要稍微协助或口头指导。

£ 10分

可自行从床上坐起,但移位需帮助。

£ 15分

需帮助方可坐起来或移位。

(3)个人卫生

£ 0分

可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。

£ 5分

需要别人帮助。

(4)入厕

£ 0分

可自行进出厕所,不会弄脏衣物,并穿好衣服。

£ 5分

需帮助保持平衡、整理衣物或使用厕纸。

£ 10分

需他人帮助。

(5)洗澡

£ 0分

可独立完成。

£ 5分

需要别人帮助。

(6)行走于平地上

£ 0分

可独立行走50米以上。

£ 5分

需稍微扶持或口头指导可行走50米以上。

£ 10分

虽无法行走,但可独立操纵轮椅并可推行轮椅50米以上。

£ 15分

需别人帮助推轮椅。

(7)上下楼梯

£ 0分

独立完成。

£ 5分

需要稍微帮助或口头指导。

£ 10分

无法上下楼梯

(8)穿脱衣服

£0分

可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。

£5分

在别人帮助下,可完成一半以上动作。

£10分

不能自行穿脱衣服。

(9)大便控制

£0分

无大便失禁,并可自行使用塞剂。

£5分

偶有失禁(每周不超过一次)或使用塞剂时需人帮助。

£10分

经常失禁,需要别人处理。

(10)小便控制

(10)小便控制

£0分

日夜皆不会尿失禁,或可自行使用并清理尿套。

£5分

偶尔会尿失禁(每周不超过一次)或尿急或需帮助处理尿套。

£10分

经常失禁,需要别人处理。

总分

评估分

结论

£ 重度依赖  £ 中度依赖  £ 轻度依赖  £ 正 常



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