评审专家签名：
企业生产安全事故应急预案专家评审意见表
姓 名
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评审地点
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（手机）
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预案名称
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修改意见及建议（版面不够可转背页）
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签名：
日期： 年 月 日
评审结论
注：“评审结论”栏选择填写：符合、基本符合、不符合
专家组评审意见表
预案名称：
企业名称
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评审地点
| | 评审时间
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专家姓名
| | 职称
| | 从事专业
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专家姓名
| | 职称
| | 从事专业
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专家姓名
| | 职称
| | 从事专业
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专家姓名
| | 职称
| | 从事专业
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专家姓名
| | 职称
| | 从事专业
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专家组意见及建议（版面不够可转背页）：
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评审结论
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专家签名
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注：“评审结论”栏选择填写：通过、修改后通过、不通过。
生产经营单位生产安全事故
应急预案备案申请表
单位名称
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联系人
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| 联系电话
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传 真
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| 电子信箱
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法定代表人
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| 资产总额
| 万元
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行业类型
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| 从业人数
| 人
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单位地址
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| 邮政编码
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根据《生产安全事故应急预案管理办法》，现将我单位编制的：
等预案报上，请予备案。
（单位公章）
年 月 日
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