(二) 由自治区、兵团、市、铁路社会保险经办机构,根据定点机构日常管理考核及抽查检查情况,按《评分表》、《基本医疗保险定点零售药店考核评分表》考核评分标准(附件1-4),对参加年度考核的定点机构进行评分。
(三) 劳动保障、财政、卫生、发改委、食品药品监管等部门组成考核小组,根据社保经办机构对定点单位的评分;定点机构自查报告、自查评分,结合对被考核机构的抽查结果进行综合考核评分;将考核结果向被考核机构反馈,被考核机构在《评分表》上签字盖章予以确认。
(四)对考核小组的最终评分与定点机构自查评分差距较大的,或定点机构对综合考核评分有异议的,由考核领导小组确定最终评分。
四、考核等级及分类标准
本次考核共分为优秀、良好、合格、不合格四个等级。
评分90分(含)以上为优秀;80分-89分为良好;60分-79分为合格;60分以下为不合格。其中79分以下的被考核机构将作为次年日常管理考核的重点单位。
五、考核结果的处理
(一)本次考核中发现定点机构在年度内有以下问题的,即按规定扣除年度预留保证金,同时取消其定点资格,并报同级卫生、食品药品监管、发改委等部门,由各职能部门依法处理。
1、伪造医疗文书、出具虚假医疗收费票据冒领医疗保险基金的;
2、空化参保人员医保卡,虚增医保项目套取医疗保险基金的;
3、不核对身份,造成冒名住院的;
4、为非本定点医疗机构,定点零售药店提供刷卡记账服务的;
5、定点零售药店为参保人员个人帐户提供变现服务的;
6、定点零售药店为参保人员变相销售日用品、生活用品的;
7、定点零售药店为参保人员销售假药的;
8、违反医保规定被自治区、兵团、市、铁路任何一家社会保险经办机构拒付(不含超定额费用)或追回金额一次在五万元以上的。
(二)被考核机构无论违反自治区、兵团、市任何一家医保规定而被评定为不合格的,自治区、兵团、市三家均认定其为不合格。
(三)年终考核总评分直接与当年基本医疗保险预留保证金挂钩,具体办法为:年终考核分数80分(含)以上的,预留保证金全额返还;考核得分在79-60分(含)的,每少一分预留保证金返还比例降低一个百分点;60分以下的,每少一分预留保证金返还比例降低五个百分点。