注：1、本人手机号码应填写中国移动的号码，便于通过企信通平台发送信息，如手机号码是其他运营商的在其他联系人的联系方式应当填写中国移动的。
2、资格证书名称填写执业药师、药师（士）、药学技术人员培训资格证等资格证书名称。以上信息为必填项。
附件2：
药学技术人员指纹考勤设备领用协议
甲方：南宁市食品药品监督管理局
乙方：
为进一步规范南宁市药品经营市场秩序，保障人民群众用药安全，加强对药品经营企业药学技术人员的管理，根据《
中华人民共和国药品管理法》、《
药品经营质量管理规范》、《
药品流通监督管理办法》等法律法规，本着依法行政、科学监管的原则，达成以下协议：
1、甲方向乙方提供一台标示生产企业为浙江维尔生物识别技术股份有限公司生产、JZT-998R系列指纹采集仪（编号： ），负责提供指纹采集仪的技术指导，不收取乙方费用，指纹采集仪所有权属于甲方；乙方负责管理、使用和维护所配备的指纹采集仪，乙方停止经营药品后必须将其归还甲方，归还时指纹考勤仪须能够正常工作，如有损坏等影响其正常工作的乙方全额支付维修费用。
2、甲方依法对乙方药学技术人员的考勤情况进行监督，不定期现场检查。
3、乙方须安装上述指纹采集仪在药品经营企业的营业场所内，相关的药学技术人员在甲方规定的考勤策略内，录入指纹信息，录入成功的视为相应的药学技术人员在职在岗；未在规定的时限内录入指纹信息等无法采集指纹信息情况的则认定为“在考勤策略所规定的时限内未在职在岗，未履行相应的工作职责”，甲方依法予以处理。
4、乙方向甲方承诺：所提供的企业和个人信息真实、有效、完整。
5、乙方负责配备指纹采集仪所需的计算机、连接互联网的设备、以及操作系统等硬件、软件设施等，支付登陆互联网的费用，同时配合甲方做好考勤系统客户端的安装。
本协议自签订日期起生效。本协议未尽事宜，双方经协商后另制定补充协议，作为本协议附件，与本协议具有同等法律效力。本协议一式二份，甲乙双方各执一份，甲方拥有对本协议的解释权。
