注：此表一式三份，县（自治县、市、市辖区、特区)教育局一份,市(州、地)教育局或省级主管部门一份，省教育厅一份。
附件3
颁发二十五年教龄荣誉证书审批表
单位名称： 单位类别：
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│姓名 │性别│出生年月│民族│政治│参加工作时间 │最高学历、学位 │ 合计教龄 │
│ │ │ │ │面貌│ │ │ (年) │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│教师资格种│ │教师资格证│ │现任专业技术职务│ │
│类 │ │ 书编号│ │ │ │
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│教龄简历 │
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│年月至年月 │所在学校 │所任课程(兼任课程) │ 分段教龄 │
│ │ │ │ (月)│
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│所在单位申│(单位印章)责任人：年月日 │县(市、区、特 │(单位印章)审核人：年月日 │
│报意见 │ │区）教育局审核│ │
│ │ │意见 │ │
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│市(州、地)│(单位印章)审核人：年月日 │省级教育部门审│ (单位印章）年月日│
│教育局或 │ │核意见 │ │
│省级主管部│ │ │ │
│门审核意见│ │ │ │
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│荣誉证书编│ │
│号 │ │
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│备注 │此表一式四份，本人档案、所属学校、县(市、区、特区)教育局、市(州、地)教育│
│ │局或主管部门各存一份 │
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